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HomeMy WebLinkAboutHealth benefits trust administrationHe a l t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 HE A L T H B E N E F I T S T R U S T - Th i r d p a r t y a d m i n i s t r a t i v e s e r v i c e s r e v i e w (i n c l u d e s f o l l o w - u p o f p r i o r r e c o m m e n d a t i o n s ) De s c h u t e s C o u n t y , Or e g o n Audit committee: Jade Mayer, Chair Greg Quesnel James Kerfoot Jim Keller Dennis Luke Tom Anderson Scot Langton He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 {T h i s p a g e l e f t b l a n k } He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 TA B L E O F CO N T E N T S : HI G H L I G H T S Page(s) 1. I N T R O D U C T I O N 1. 1 . B a c k g r o u n d o n A u d i t … …… … . . … … … … … … … … … … … … … … … ...…… 1 1. 2 . O b j e c t i v e s a n d S c o p e … … … … …… … . … … … … … … … … … … … . . … … … 1 2. B A C K G R O U N D … … … … … … … … … … … … … … … … … . … ……………...… 2-6 3. F O L L O W - U P o n p r i o r r e c o m m e n d a t i o n s …… … … … … … … … … … … ... 6-10 4. F I N D I N G S 4. 1 . C o u n t y P o l i c y … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 1 0 - 1 4 4. 2 . P l a n … .… … … … … … … … … … … … …… … … … … … … … … … … . . . … . . 1 4 - 2 0 4. 3 . T h i r d P a r t y A d m i n i s t r a t i o n … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 2 0 - 2 4 4. 4 . P h a r m a c y B e n e f i t s A d m i n i s t r a t i o n ( P r e s c r i p t i o n s) … … … … … …….... 24-25 5. R E S P O N S E S 5. 1 . C o u n t y A d m i n i s t r a t o r … … … … … … … … … … … … … … … … … .……… 26-27 5. 2 . D e p u t y C o u n t y A d m i n i s t r a t o r … … … … … … … … … … … … … .……….. 27-28 5. 3 . P e r s o n n e l D e p a r t m e n t … … … … … … … … … … … … … … … … … … . . . … … . 2 8 5. 4 . H e a l t h B e n e f i t s C o o r d i n a t o r … … … … … … … … … … … … … … … … …. 29-30 5. 5 . F i n a n c e D e p a r t m e n t … … … .. … … … … … … … … … … … … … … … … … . 3 0 - 3 2 5. 6 . E B M S ( T h i r d P a r t y A d m i n i s t r a t i o n - c l a i m s ) . . … … .. . … … … ……….….. 33-35 5. 7 . N W P S ( P h a r m a c y B e n e f i t s A d m i n i s t r a t i o n - P r e s c r ip t i o n s ) … … ……. 35-36 6. A P P E N D I C E S 6. 1 . A p p e n d i x A 1 – A u d i t m e t h o d o l o g y … … … … … … … … … … … . . … … .... 37-38 6. 2 . A p p e n d i x A 2 – S u r v e y o f p a r t i c i p a n t s … … … … … … … … … … … . . . … . . 39-49 6. 3 . A p p e n d i x A 3 – S u r v e y o f p r o v i d e r s … … … … … … … … … … .………… 49-51 He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 HI G H L I G H T S Wh y t h i s a u d i t w a s pe r f o r m e d : Th e l a s t r e v i e w w a s co m p l e t e d i n 2 0 0 4 a n d si n c e t h e n t h e P l a n h a s ch a n g e d t h i r d p a r t y ad m i n i s t r a t o r s . T h e P l a n wo u l d l i k e t o h a v e t h e s e re v i e w s e v e r y t h r e e t o fo u r y e a r s , i f p o s s i b l e . I n ad d i t i o n , t h e r e h a v e b e e n is s u e s r a i s e d b y pa r t i c i p a n t s i n t h e r e c e n t ye a r . Wh a t i s r e c o m m e n d e d Fo l l o w - u p o f p r i o r a u d i t re c o m m e n d a t i o n s in d i c a t e s s o m e s t i l l n e e d to b e a d d r e s s e d . Re c o m m e n d a t i o n s in c l u d e m a n a g e m e n t re v i e w o f i n s u r a n c e ch a r g e s , t h e P P O , re s e r v e s a n d p r e s c r i p t i o n cl a i m s . P a r t i c i p a n t el i g i b i l i t y n e e d s t o b e co n f i r m e d e a c h y e a r . T h e Pl a n n e e d s t o m o n i t o r in s t r u c t i o n s p r o v i d e d t o th e T P A . HE A L T H B E N E F I T S T R U S T - Th i r d p a r t y a d m i n i s t r a t i v e s e r v i c e s r e v i e w (i n c l u d e s f o l l o w - u p o f p r i o r r e c o m m e n d a t i o n s ) Wh a t w a s f o u n d Fo l l o w - u p – O v e r a l l , t h e r e w a s g o o d p r o g r e s s o n a n u m b e r o f t h e r e c o m m e n d a t i o n s b u t s o m e w o r k i s s t i l l ne e d e d . M a n y o f t h e r e c o m m e n d a t i o n s d i r e c t e d t o t h e pr i o r t h i r d p a r t y a d m i n i s t r a t o r w e r e r e s o l v e d th r o u g h t h e c h a n g e i n t h i r d p a r t y a d m i n i s t r a t o r s . Au d i t – I n r e s p o n s e t o o n e o f t h e i n i t i a l a u d i t r e c o m m e n d a t io n s , t h e C o u n t y d e v e l o p e d a r e s e r v e p o l i c y . Re s e r v e s a r e c u r r e n t l y b e y o n d t h e l e v e l e s t a b l i s h e d b y p ol i c y . R e s e r v e s a r e s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n ot h e r s e l f - i n s u r e d l o c a l g o v e r n m e n t s o b s e r v e d . H e a l t h in s u r a n c e r e v e n u e s a r e s i g n i f i c a n t l y i n e x c e s s o f ex p e n d i t u r e l e v e l s c o n t r i b u t i n g t o c o n t i n u e d b u i l d u p o f r e s e r v e s . Th e a u d i t c o n f i r m e d t h e t h i r d p a r t y a d m i n i s t r a t o r ( T P A) i s p e r f o r m i n g w i t h i n t h e i r p u b l i c i z e d a n d e x p e c t e d le v e l s o f p e r f o r m a n c e i n t e r m s o f f i n a n c i a l a n d p a y m e n t a c c u r a c y . P e r f o r m a n c e l e v e l s w e r e h i g h e r t h a n th e p r i o r T P A a n d w i t h f e w e r s y s t e m a t i c e r r o r s . E r r o r s lo c a t e d d u r i n g t h e a u d i t a n d r e s o l u t i o n o f p r o b l e m s id e n t i f i e d w e r e h a n d l e d p r o f e s s i o n a l l y a n d r e s u l t e d i n t h e T P A r e - p r o c e s s i n g s o m e c l a i m s . Th e r e w e r e s o m e i s s u e s i d e n t i f i e d b y p a r t i c i p a n t s a n d EB A C i n t h e h a n d l i n g o f s o m e t y p e s o f c l a i m s (a l t e r n a t i v e c a r e ) . W e a k n e s s e s w e r e n o t e d i n t h e s t r u c t u r e o f t h e p l a n f o r t h e s e b e n e f i t s a n d i n in s t r u c t i o n s p r o v i d e d t o t h e T P A . El i g i b i l i t y o f p a r t i c i p a n t s s e e m s t o b e t a k e n t o o l i g ht l y b y e m p l o y e e s . A s p e c i f i c i n s t a n c e w a s d i s c o v e r e d wh e r e a p a r t i c i p a n t f a i l e d t o n o t i f y t h e P l a n o f a n ex - s p o u s e . T h e C o u n t y h a d s o m e d i f f i c u l t y d u r i n g re n e w a l t o g e t e l i g i b i l i t y i n f o r m a t i o n t o t h e t h i r d p a r t y a d m i n i s t r a t o r i n a t i m e l y m a n n e r . Th e c u r r e n t p r e f e r r e d p r o v i d e r o r g a n i z a t i o n ( P P O ) d o es n o t p r o v i d e a p e r f o r m a n c e m e a s u r e o n tu r n a r o u n d t i m e a n d a n e c d o t a l e v i d e n c e i n d i c a t e s t h a t s o me d e l a y s a r e o c c u r r i n g w i t h t h e m . T h e r e h a v e al s o b e e n p r o b l e m s i n r e c e i v i n g t h e e l e c t r o n i c c o m m u n i c a t io n f r o m t h e P P O . Th e p h a r m a c y b e n e f i t s m a n a g e r h a s n o t b e e n p r o v i d i n g t he P l a n w i t h s o m e a v a i l a b l e r e p o r t s t o a s s u r e pr e s c r i p t i o n b e n e f i t s a r e n o t b e i n g m i s u s e d . O n e p a r t i c i pa n t w a s i d e n t i f i e d w i t h q u e s t i o n a b l e c l a i m s . A r e v i e w o f p a r t i c i p a t i o n i n h e a l t h c a r e f l e x i b l e s p e n di n g a c c o u n t s i n d i c a t e s l o w p a r t i c i p a t i o n b y em p l o y e e s . De s c h u t e s C o u n t y I n t e r n a l A u d i t He a l t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 1 of 51 1. 1 B A C K G R O U N D O N A U D I T 1. In t r o d u c t i o n Au d i t A u t h o r i t y : Th e D e s c h u t e s C o u n t y A u d i t C o m m i t t e e a u t h o r i z e d t h e r ev i e w o f t h i r d p a r t y s e r v i c e t o t h e H e a l t h B e n e f i t s Tr u s t i n t h e I n t e r n a l A u d i t P r o g r a m W o r k P l a n f o r 0 7 / 08 . T h e l a s t r e v i e w w a s c o m p l e t e d i n A u g u s t 2 0 0 4 . Si n c e t h e n t h e C o u n t y h a s m o v e d t h e h e a l t h b e n e f i t s w o rk t o a n o t h e r t h i r d p a r t y a d m i n i s t r a t o r ( E B M S ) . I r e c e i v e d a s i g n i f i c a n t a m o u n t o f s u p p o r t f r o m t h e t h ir d p a r t y a d m i n i s t r a t o r ( E B M S ) d u r i n g t h e c o u r s e o f th i s a u d i t . T h e y w e r e v e r y r e s p o n s i v e a n d p r o f e s s i o n a l . I a l s o r e c e i v e d a l o t o f s u p p o r t f r o m t h e C o u n t y ’ s he a l t h b e n e f i t s c o o r d i n a t o r ( R o n d a C o n n o r ) a s w e l l a s th e p h a r m a c y b e n e f i t s a d m i n i s t r a t o r . I w o u l d l i k e t o th a n k t h e m a l l f o r t h e i r s u p p o r t p r o v i d e d d u r i n g t h e c o u r s e o f t h i s a u d i t . 1. 2 O B J E C T I V E S a n d S C O P E Ob j e c t i v e s : 1. E v a l u a t e t h i r d p a r t y s e r v i c e s t o t h e P l a n . S p e c i f i c o bj e c t i v e s i n c l u d e : a. A d m i n i s t r a t i o n o f b e n e f i t p a y m e n t s b y t h e t h i r d p a rt y a d m i n i s t r a t o r ( T P A ) E B M S ; b. A d m i n i s t r a t i o n o f p r e s c r i p t i o n b e n e f i t s p a y m e n t s b y th e p h a r m a c y b e n e f i t s m a n a g e r ( P B M ) NW P S . ; a n d c. S u r v e y i n g p a r t i c i p a n t s a n d p r o v i d e r s o n i s s u e s o f p e r f o rm a n c e . 2. F o l l o w - u p o n p r i o r a u d i t r e c o m m e n d a t i o n s ( # 0 3 / 0 4 - 6 , i s s u e d 8 / 0 4 ) a n d f o l l o w - u p r e p o r t ( # 0 5 / 0 6 - 1 , is s u e d 9 / 0 5 ) . Sc o p e : Th e a u d i t w a s p e r f o r m e d f o r t h e c a l e n d a r y e a r 2 0 0 7 . Re v i e w p r o c e d u r e s w e r e p e r f o r m e d f o r v a r i o u s pe r i o d s b a s e d o n t h e a n a l y s e s a n d t h e a v a i l a b i l i t y o f d at a . U n d e r l y i n g c l a i m s a n d e l i g i b i l i t y d a t a w a s re c e i v e d f r o m t h e T P A a n d N W P S f o r t h e p e r i o d J a n u a r y 1 , 2 0 0 7 t h r o u g h D e c e m b e r 3 1 , 2 0 0 7 . Mu c h o f t h e u n d e r l y i n g i n f o r m a t i o n u s e d d u r i n g t h e a u di t i s c o n f i d e n t i a l u n d e r H I P A A . T h e f i n d i n g s pr o v i d e d d o n o t i n c l u d e p r i v i l e g e d o r c o n f i d e n t i a l i n fo r m a t i o n . Me t h o d o l o g y : Fo r A u d i t m e t h o d o l o g y , s e e AP P E N D I X A I He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 2 of 51 2. Ba c k g r o u n d Br i e f h i s t o r y o f s e l f - i n s u r a n c e f o r h e a l t h b e n e f i t s De s c h u t e s C o u n t y , a s p l a n s p o n s o r , m o v e d t o a s e l f - f u n d ed h e a l t h i n s u r a n c e p l a n ( t h e P l a n ) o n A u g u s t 1 , 20 0 0 . T h e P l a n p r o v i d e s m e d i c a l , d e n t a l a n d v i s i o n b e ne f i t s . U n d e r O r e g o n l a w , t h e C o u n t y n e e d e d t o jo i n w i t h a n o t h e r e n t i t y t o e s t a b l i s h t h e s e l f - f u n d e d pl a n . T h e C o u n t y c o l l a b o r a t e d w i t h s o m e C o u n t y Se r v i c e D i s t r i c t s ( C S D ) ( 9 1 1 C S D a n d E x t e n s i o n / 4 - H C S D ) as w e l l a s C e n t r a l O r e g o n I n t e r g o v e r n m e n t a l Co u n c i l ( C O I C ) i n e s t a b l i s h i n g t h e P l a n . Th e P l a n h a s h a d a f u l l t i m e H e a l t h B e n e f i t s C o o r d i n a to r ( t h e C o o r d i n a t o r ) s i n c e M a y 2 0 0 3 t o a s s i s t i n ma n y o f t h e m a t t e r s r e l a t i n g t o t h e a d m i n i s t r a t i o n o f t h e P l a n . P r i o r t o h a v i n g t h e C o o r d i n a t o r , W i l l o w brook In s u r a n c e a s s i s t e d t h e C o u n t y i n c h a n g i n g o v e r t o s e l f - i n su r a n c e a n d i n m a n a g i n g t h e P l a n . T h e P l a n , fr o m i t s i n c e p t i o n , h a s u t i l i z e d a n o u t s i d e t h i r d p a r t y a d m i n i s t r a t o r ( T P A ) f o r p r o c e s s i n g i t s c l a i m s . F r o m in c e p t i o n t o 1 2 / 3 1 / 0 5 , A d m i n i s t r a t o r s W e s t w a s t h e P l a n ’ s T P A . A s o f 1 / 1 / 0 6 , E B M S h a s b e e n t h e P l a n ’ s TP A . T h e T P A s h a v e b e e n i n v o l v e d i n d e v e l o p i n g p l a n d o c u m e n t s a s w e l l a s a s s i s t i n g i n o b t a i n i n g s t o p lo s s i n s u r a n c e c o v e r a g e . T h e P l a n o b t a i n s i n s u r a n c e c o v e r ag e t o l i m i t e x p o s u r e t o s i g n i f i c a n t p a r t i c i p a n t cl a i m s a s w e l l a s c l a i m s i n a g g r e g a t e . Th e P l a n ’ s E m p l o y e e B e n e f i t s A d v i s o r y C o m m i t t e e ( E B A C ) h a s t a k e n a n a c t i v e r o l e i n m a k i n g re c o m m e n d a t i o n r e g a r d i n g t h e P l a n s i n c e i t s i n c e p t i o n . T he c o m m i t t e e i s c o m p o s e d o f s e v e n t e e n v o t i n g me m b e r s . V o t i n g m e m b e r s a r e c o m p r i s e d o f C o u n t y m a n a g e me n t , u n i o n r e p r e s e n t a t i v e s , C o u n t y a n d se r v i c e d i s t r i c t r e p r e s e n t a t i v e s , C O I C a n d a r e t i r e e r e p r es e n t a t i v e . FI N A N C I A L B A C K G R O U N D He a l t h B e n e f i t s T r u s t ( F u n d 6 7 5 ) - a c t u a l o p e r a t i n g r e s u l t s ( G A A P b a s i s ) Fi s c a l Y e a r En d i n g J u n e 3 0 , Op e r a t i n g re v e n u e s Op e r a t i n g Ex p e n s e s Op e r a t i n g in c o m e ( l o s s ) Total Net Assets-Ending 20 0 1 5 , 2 1 2 , 3 7 7 4 , 5 5 0 , 4 8 1 6 6 1 , 8 9 6 7 2 8 , 7 1 6 20 0 2 6 , 1 3 7 , 6 1 1 6 , 1 0 9 , 0 2 5 2 8 , 5 8 6 1 , 2 9 6 , 9 8 5 20 0 3 6 , 8 6 4 , 0 5 9 7 , 0 4 1 , 0 9 2 ( 1 7 7 , 0 3 3 ) 1 , 1 4 8 , 3 5 6 20 0 4 8 , 0 9 3 , 7 2 0 6 , 9 3 0 , 1 7 2 1 , 1 6 3 , 5 4 8 2 , 3 4 1 , 6 0 0 20 0 5 9 , 3 6 7 , 6 8 2 7 , 6 0 5 , 6 6 7 1 , 7 6 2 , 0 1 5 3 , 7 6 2 , 6 3 0 20 0 6 1 0 , 7 0 9 , 8 0 1 8 , 7 3 9 , 7 2 8 1 , 9 7 0 , 0 7 3 5 , 9 2 6 , 0 0 1 20 0 7 1 2 , 5 2 0 , 2 2 9 9 , 1 1 9 , 4 3 9 3 , 4 0 0 , 7 9 0 9 , 7 6 9 , 0 6 5 20 0 8 p r e l i m . 1 4 , 2 1 4 , 6 7 0 1 0 , 7 5 2 , 7 4 5 3 , 4 6 1 , 9 2 5 1 3 , 7 8 2 , 7 0 0 So u r c e : C o m p r e h e n s i v e A n n u a l F i n a n c i a l R e p o r t s He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 3 of 51 Ch a r t I – Co m p o s i t i o n o f He a l t h I n s u r a n c e Pr e m i u m Re v e n u e s (F Y 0 6 / 0 7 ) Th e G A A P b a s i s r e f l e c t s a c c r u a l s f o r a c c r u e d c l a i m s p a y a b l e a nd i s t h e b a s i s p r e s e n t e d i n t h e C o u n t y ' s Co m p r e h e n s i v e A n n u a l F i n a n c i a l R e p o r t ( C A F R ) . HE A L T H P L A N R E V E N U E S Pr i m a r i l y t h e C o u n t y a n d C O I C f u n d t h e P l a n . R e t i r e d e m p l o y e e s u t i l i z e t h e P l a n u n t i l M e d i c a r e i s av a i l a b l e a n d p a y a l l o r a p o r t i o n o f t h e i r p r e m i u m s b a s e d o n y e a r s o f s e r v i c e . M o s t r e t i r e e s a r e n o t el i g i b l e f o r d e n t a l c o v e r a g e . C o n t i n u a t i o n c o v e r a g e ( C O B R A ) i s a l s o a v a i l a b l e t o e m p l o y e e s w h o s e p a r a t e fr o m s e r v i c e b e f o r e r e t i r e m e n t . T h o s e e m p l o y e e s m u s t p a y t h e e n t i r e p r e m i u m . T h e e m p l o y e e co n t r i b u t i o n i s c u r r e n t l y $ 3 5 p e r m o n t h . D e p a r t m e n t s fo r 2 0 0 7 / 2 0 0 8 w e r e c h a r g e d t h e b a l a n c e o f t h e co m p o s i t e p r e m i u m o f $ 1 , 1 5 2 p e r b u d g e t e d f u l l t i m e e q ui v a l e n t ( F T E ) e m p l o y e e . H e a l t h i n s u r a n c e pr e m i u m s c h a r g e d a r e d e t e r m i n e d d u r i n g t h e b u d g e t p r oc e s s . Em p l o y e e C o - Pay 3% Pa r t t i m e em p l o y e e s - ad d ' l 1% Co u n t y de p a r t m e n t s 86 % Re t i r e e H e a l t h In s u r a n c e 4% CO I C 6% He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 4 of 51 Ch a r t I I – He a l t h I n s u r a n c e Pr e m i u m Re v e n u e s Co m p o s i t i o n b y Fi s c a l Y e a r $0 $1 , 0 0 0 , 0 0 0 $2 , 0 0 0 , 0 0 0 $3 , 0 0 0 , 0 0 0 $4 , 0 0 0 , 0 0 0 $5 , 0 0 0 , 0 0 0 $6 , 0 0 0 , 0 0 0 $7 , 0 0 0 , 0 0 0 $8 , 0 0 0 , 0 0 0 $9 , 0 0 0 , 0 0 0 $1 0 , 0 0 0 , 0 0 0 $1 1 , 0 0 0 , 0 0 0 $1 2 , 0 0 0 , 0 0 0 $1 3 , 0 0 0 , 0 0 0 02 / 0 3 0 3 / 0 4 0 4 / 0 5 0 5 / 0 6 0 6 / 0 7 Fi s c a l y e a r R e v e n u e s Co u n t y d e p a r t m e n t s CO I C Re t i r e e H e a l t h I n s u r a n c e Em p l o y e e C o - P a y Pa r t t i m e e m p l o y e e s - a d d ' l He a l t h i n s u r a n c e p r e m i u m r e v e n u e s h a v e g r o w n 1 5 % i n ea c h o f t h e l a s t t h r e e y e a r s . O v e r t h e l a s t f i v e ye a r s , i n s u r a n c e p r e m i u m r e v e n u e s h a v e d o u b l e d . T h e P l an a l s o h a s a g r o w i n g i n v e s t m e n t e a r n i n g s re v e n u e l i n e i t e m , n o t s h o w n a b o v e , t h a t h a s g r o w n a s r e s e r v e s h a v e g r o w n . I n F Y 0 6 / 0 7 , i n t e r e s t re v e n u e w a s $ 4 4 2 , 0 0 0 . He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 5 of 51 Ch a r t I I I – Co m p o s i t i o n o f He a l t h P l a n Ex p e n d i t u r e s (F Y 0 6 / 0 7 ) HE A L T H P L A N E X P E N S E S Th e c o m p o s i t i o n o f e x p e n s e s i s p r i m a r i l y f o r c l a i m s . A d m in i s t r a t i v e c o s t s a s a p e r c e n t a g e o f t o t a l P l a n ex p e n s e s h a v e r e c e n t l y b e e n i n t h e r a n g e o f 7 - 8 % . I n fo r m a t i o n o b t a i n e d a n d a n a l y z e d , f o r s e l f - i n s u r e d pl a n s , i n d i c a t e s t h i s p e r c e n t a g e i s l e s s t h a n t h e 1 2 % s e e n b y t h e s e o t h e r s e l f - i n s u r e d p l a n s . PP O f e e 0% Ot h e r o v e r h e a d 0% Cl a i m s p a i d 94 % Sa l a r i e s / B e n e f i t s 1% TP A f e e 2% In s u r a n c e 3% He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 6 of 51 Ch a r t I V – He a l t h P l a n Ex p e n d i t u r e Co m p o s i t i o n b y Fi s c a l Y e a r $0 $1 , 0 0 0 , 0 0 0 $2 , 0 0 0 , 0 0 0 $3 , 0 0 0 , 0 0 0 $4 , 0 0 0 , 0 0 0 $5 , 0 0 0 , 0 0 0 $6 , 0 0 0 , 0 0 0 $7 , 0 0 0 , 0 0 0 $8 , 0 0 0 , 0 0 0 $9 , 0 0 0 , 0 0 0 $1 0 , 0 0 0 , 0 0 0 02 / 0 3 0 3 / 0 4 0 4 / 0 5 0 5 / 0 6 0 6 / 0 7 Fi s c a l y e a r E x p e n d i t u r e s Cl a i m s p a i d In s u r a n c e TP A f e e Ot h e r o v e r h e a d Sa l a r i e s / B e n e f i t s PPO fee Ex p e n d i t u r e s h a v e g r o w n 1 0 % i n e a c h o f t h e l a s t t h r e e ye a r s . O v e r t h e l a s t f i v e y e a r s , e x p e n d i t u r e s h a v e gr o w n s o m e 5 7 % . 3. F o l l o w - u p on p r i o r re c o m m e n d a - ti o n s A f o l l o w - u p r e v i e w w a s p e r f o r m e d f o r t h e o u t s t a n d i n g r e c o m m e n d a t i o n s i s s u e d w i t h t h e p e r f o r m a n c e re v i e w o f t h e H e a l t h B e n e f i t T r u s t a s c o v e r e d i n I n t e rn a l A u d i t R e p o r t # 0 3 / 0 4 - 6 . T h e o r i g i n a l a u d i t r e p ort wa s i s s u e d A u g u s t 6 , 2 0 0 4 . A s u b s e q u e n t f o l l o w - u p o c c u r r e d i n S e p t e m b e r 2 0 0 5 ( # 0 5 / 0 6 - 1 ) . T h e P l a n ch a n g e d t h i r d p a r t y a d m i n i s t r a t o r s ( T P A ) t o E B M S o n J a nu a r y 1 , 2 0 0 6 a n d t h i s a p p e a r s t o h a v e ad d r e s s e d m a n y o f t h e f i n d i n g s d i r e c t e d t o w a r d s t h e p r i or T P A . Th e f o l l o w - u p w a s d e v e l o p e d f r o m i n t e r v i e w s w i t h R o n da C o n n o r , H e a l t h B e n e f i t s C o o r d i n a t o r a n d ob s e r v a t i o n s s i n c e t h e o r i g i n a l a u d i t . He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 7 of 51 3. 1 O v e r v i e w o f p r o g r e s s Fi g u r e I & I I – TP A a n d P l a n im p l e m e n t a t i o n A t o t a l o f 4 3 r e c o m m e n d a t i o n s w e r e a c c e p t e d a t t h e t i m e t h e i n i t i a l r e p o r t w a s m a d e . Figures I & II provide a br e a k d o w n o f t h e s t a t u s f o r r e c o m m e n d a t i o n s i n c l u d e d i n th e r e p o r t b y r e s p o n s i b l e p a r t y . T h e re c o m m e n d a t i o n s m a d e t o t h e p r i o r t h i r d p a r t y a d m i n i s t ra t o r w e r e f u r t h e r a d d r e s s e d t h r o u g h t h e c h a n g e i n th i r d p a r t y a d m i n i s t r a t o r s . Fi g u r e I - Th i r d P a r t y A d m i n i s t r a t o r Im p l e m e n t e d 10 0 % Fi g u r e I I - PL A N Im p l e m e n t e d 65 % Partially im p l e m e n t e d 22% Not implemented 13% Si n c e t h e p r i o r f o l l o w - u p ( 9 / 0 5 ) ; · T h e c h a n g e i n t h i r d p a r t y a d m i n i s t r a t i o n h a s a d d r e s s e d t h e f o u r r e m a i n i n g r e c o m m e n d a t i o n s p r e v i o u s l y no t i m p l e m e n t e d . · T h e P l a n i m p l e m e n t e d f i v e m o r e r e c o m m e n d a t i o n s . S o m e o f t h e o u t s t a n d i n g r e c o m m e n d a t i o n s a r e p o l i c y dr i v e n a n d s h o u l d b e a d d r e s s e d b y C o u n t y M a n a g e m e n t , th e E m p l o y e e B e n e f i t s A d v i s o r y C o m m i t t e e (E B A C ) a n d t h e B o a r d . T h e r e c o m m e n d a t i o n s n o t e d a s n ot b e i n g i m p l e m e n t e d i n t h e f o l l o w - u p a r e i n t h e fo l l o w i n g s e c t i o n . · I n r e s p o n s e t o o n e o f t h e r e c o m m e n d a t i o n s , t h e B o a r d a do p t e d p o l i c y # P - 2 0 0 6 - 1 2 4 “ R e s e r v e p o l i c y f o r t h e He a l t h b e n e f i t s T r u s t ( H B T ) F u n d ” . . S e e a d d i t i o n a l a u d i t w o r k p e r f o r m e d u n d e r C o u n t y p o l i c y u n d e r se c t i o n 4. 1 . He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 8 of 51 3. 2 R e c o m m e n d a t i o n s n o t y e t i m p l e m e n t e d Th e f o l l o w i n g i n f o r m a t i o n h i g h l i g h t s r e c o m m e n d a t i o n s n ot f u l l y i m p l e m e n t e d . I t i s r e c o m m e n d e d t h e s e i t e m s be b r o u g h t f o r w a r d t o t h e a p p r o p r i a t e p a r t y i n t h e Co u n t y f o r a d d i t i o n a l c o n s i d e r a t i o n a n d r e s o l u t i o n . 1. T h e H e a l t h B e n e f i t s C o o r d i n a t o r s h o u l d b e t h e p r i m ar y p e r s o n r e s p o n s i b l e f o r t h e a d m i n i s t r a t i o n o f t h e Pl a n , w h i c h w o u l d i n c l u d e d e v e l o p i n g a s s u m p t i o n s ( u n d e r t h e o v e r s i g h t o f t h e P e r s o n n e l S e r v i c e s Ma n a g e r , E B A C a n d t h e B o a r d ) f o r t h e p r e p a r a t i o n o f t h e P l a n b u d g e t . F i n a n c e s h o u l d w o r k w i t h t h e Co o r d i n a t o r i n p r e p a r i n g t h e b u d g e t . Be n e f i t s C o o r d i n a t o r c o m m e n t : Th e C o o r d i n a t o r a n d E B A C a r e i n f o r m e d o f t h e a s s u m p t i on s b e i n g u s e d i n t h e d r a f t b u d g e t a n d h a v e no t b e e n f u r t h e r i n v o l v e d i n t h e p r o c e s s . 2. T h e P l a n s h o u l d c o n t i n u e t o m o n i t o r t h e e f f e c t i v e n es s o f i t s p r e f e r r e d p r o v i d e r o r g a n i z a t i o n s ( P P O ) ne t w o r k t o m a k e s u r e t h e b e n e f i t s a r e m a x i m i z e d . Be n e f i t s C o o r d i n a t o r c o m m e n t : Th e P l a n i s c u r r e n t l y i n t h e p r o c e s s o f a d d r e s s i n g w h e t h e r t h e i r P P O s h o u l d b e c h a n g e d . P a r t o f t h a t pr o c e s s w i l l i n c l u d e l o o k i n g a t c o s t , s a v i n g s , a n d i n c l u s i o n o f p r o v i d e r s b e i n g u s e d b y m e m b e r s . T h i s mi g h t p r o v i d e m o r e t i m e l y t u r n a r o u n d a n d d a t a f l o w re q u i r e d f o r p r o p e r c l a i m p a y m e n t . 3. T h e P l a n s h o u l d c o n s i d e r c h a n g i n g i t s y e a r - e n d ( c u r r e nt l y J u l y 3 1 ) t o c o i n c i d e w i t h t h e C o u n t y ’ s f i s c a l y e a r en d o f J u n e 3 0 . T h e r e i n s u r a n c e q u o t e s , w h i c h a r e c r i t ic a l t o d e v e l o p m e n t o f t h e P l a n b u d g e t , s h o u l d b e ea s i e r t o c o o r d i n a t e i f t h e P l a n ’ s y e a r - e n d w a s e a r l i e r a n d c o i n c i d e d w i t h t h e C o u n t y ’ s b u d g e t p r o c e s s . I n ad d i t i o n r e p o r t i n g o f t h e P l a n a c t i v i t y w o u l d b e c o n s i st e n t b e t w e e n P l a n r e c o r d s p r o v i d e d b y t h e T P A a n d Co u n t y r e c o r d s . Be n e f i t s C o o r d i n a t o r c o m m e n t : Th i s h a s n o t b e e n a d d r e s s e d b y E B A C . 4. T h e P l a n s h o u l d r e q u e s t p a r t i c i p a n t s m a k e a n n u a l r e p re s e n t a t i o n a s t o t h e s t a t u s o f t h e i r d e p e n d e n t s . Du r i n g t h e s e a n n u a l r e p r e s e n t a t i o n s , t h e P l a n r o u t i n e l y r e q u e s t u p d a t e d c o o r d i n a t i o n o f b e n e f i t i n f o r m a t i o n fr o m s p o u s e s . T h e P l a n s h o u l d r e q u i r e c o p i e s o f m a r r i a ge c e r t i f i c a t e s , b i r t h c e r t i f i c a t e s , d i v o r c e d e c r e e s , so c i a l s e c u r i t y c a r d s , a n d t a x r e c o r d s t o s u p p o r t e l i g i b i l i ty s t a t u s . He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 9 of 51 Be n e f i t s C o o r d i n a t o r c o m m e n t : Th e P l a n i s n o t c u r r e n t l y d o i n g t h i s s i n c e t h e r e h a s b e e n n o d e c i s i o n t o d o a n n u a l r e p r e s e n t a t i o n s b y EB A C . T h e l a s t u p d a t e r e q u e s t s e n t t o p a r t i c i p a n t s w as d o n e a r o u n d A u g u s t 2 0 0 7 . O n e w a s n o t sc h e d u l e d f o r A u g u s t 2 0 0 8 . T h e r e n e w a l c o m m i t t e e w a s s u p po r t i v e o f t h e i d e a o f d o i n g t h i s a n n u a l l y . Au d i t o r c o m m e n t : Se e a d d i t i o n a l f i n d i n g s i n t h e r e p o r t i n d i c a t i n g c o n t in u e d n e e d t o o b t a i n a n n u a l r e p r e s e n t a t i o n s f r o m em p l o y e e s a n d h o l d i n g t h e m a c c o u n t a b l e w h e n t h e y d o n o t m a k e a c c u r a t e r e p r e s e n t a t i o n s . 5. T h e C o o r d i n a t o r s h o u l d r e c o n c i l e c h e c k a n d c a s h r e c e i p t s to d e p o s i t s t o m o n t h l y f e e s a n d s o m e o n e o t h e r th a n t h e C o o r d i n a t o r ( s u c h a s t h e P e r s o n n e l S e r v i c e s M a na g e r ) s h o u l d r e v i e w i t . Be n e f i t s C o o r d i n a t o r c o m m e n t : Si n c e m o v i n g t h e r e c e i p t i n g t o a s t a f f p e r s o n i n P e r s o n ne l , t h e C o o r d i n a t o r h a s n o t p i c k e d u p t h i s re c o n c i l i a t i o n p r o c e s s . 6. T h e P l a n s h o u l d u p d a t e i t s e m p l o y e r p a r t i c i p a t i o n a gr e e m e n t s w i t h p a r t i c i p a t i n g C o u n t y S e r v i c e D i s t r i c t s an d C O I C . Be n e f i t s C o o r d i n a t o r c o m m e n t : Th i s p r o c e s s i s c u r r e n t l y u n d e r w a y f o r i m p l e m e n t a t i o n i n t h e 0 8 / 0 9 c o n t r a c t s . Au d i t o r It i s f u r t h e r r e c o m m e n d e d t h e C o o r d i n a t o r d e v e l o p a p r o c e s s t o m a n a g e a l l c o n t r a c t s o n a n an n u a l b a s i s . C o n t r a c t s t h a t m a y r e q u i r e a n n u a l r e vi e w i n c l u d e t h o s e n o t e d a b o v e , a s w e l l a s th e T P A a n d P B M ( P h a r m a c y B e n e f i t M a n a g e r ) . 7. I t i s r e c o m m e n d e d t h a t t h e P l a n c o n s i d e r u p d a t i n g i ts T P A c o n t r a c t t o i n c l u d e a p p r o p r i a t e p e r f o r m a n c e me a s u r e s . T h e s e m e a s u r e s s h o u l d a t l e a s t i n c l u d e a c l a i m t u r n a r o u n d t i m e , f i n a n c i a l a c c u r a c y a n d pa y m e n t a c c u r a c y . T h e T P A s h o u l d p r o v i d e i n f o r m a t i o n o n i t s t u r n a r o u n d t i m e t h r o u g h o u t t h e y e a r a s w e l l as i t s b a c k l o g o f c l a i m s . Be n e f i t s C o o r d i n a t o r c o m m e n t : Th i s i s n o t i n t h e c u r r e n t c o n t r a c t . H o w e v e r , t h e c u r r e nt T P A h a s i n t e r n a l p r o c e s s e s t o m o n i t o r t h e i r pe r f o r m a n c e l e v e l s a n d t h e s e w e r e p a r t o f t h e i r r e p r e se n t a t i o n s d u r i n g t h e R F P p r o c e s s . He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 10 of 51 8. I t i s r e c o m m e n d e d t h e P l a n ( i n c o o r d i n a t i o n w i t h t he T P A ) c o n s i d e r a n o t h e r p h a r m a c y b e n e f i t s m a n a g e r wh o w i l l w o r k t o p r o v i d e c o o r d i n a t i o n o f b e n e f i t s f o r pr e s c r i p t i o n s . Be n e f i t s C o o r d i n a t o r c o m m e n t : Th i s m a y b e a v a i l a b l e i n t h e f u t u r e , b u t t h e c u r r e n t ph a r m a c y b e n e f i t m a n a g e r c a n n o t p r o v i d e t h i s se r v i c e . 4. F i n d i n g s Th e s e f i n d i n g s a r e i n t e n d e d t o a s s i s t m a n a g e m e n t i n e v a l ua t i n g t h e p e r f o r m a n c e o f t h e t h i r d p a r t y se r v i c e s t o t h e P l a n . Th e s e r e c o m m e n d a t i o n s a n d f i n d i n g s d o n o t r e p l a c e e f f o r ts t o d e s i g n a n e f f e c t i v e s y s t e m o f i n t e r n a l co n t r o l . A u d i t f i n d i n g s r e s u l t f r o m i n c i d e n t s o f n o n - c o m pl i a n c e w i t h s t a t e d p r o c e d u r e s a n d / o r d e p a r t u r e s fr o m p r u d e n t o p e r a t i o n . T h e f i n d i n g s a r e , b y n a t u r e , s u b j e c t i v e . T h e a u d i t d i s c l o s e d c e r t a i n p o l i c i e s , pr o c e d u r e s a n d p r a c t i c e s t h a t c o u l d b e i m p r o v e d . T h e a u di t w a s n e i t h e r d e s i g n e d n o r i n t e n d e d t o b e a de t a i l e d s t u d y o f e v e r y r e l e v a n t s y s t e m , p r o c e d u r e o r t ra n s a c t i o n . A c c o r d i n g l y , t h e o p p o r t u n i t i e s f o r im p r o v e m e n t p r e s e n t e d i n t h e r e p o r t m a y n o t b e a l l - i nc l u s i v e o f a r e a s w h e r e i m p r o v e m e n t m a y b e ne e d e d . T h e f o c u s o f t h e r e v i e w w a s o n a s p e c t s o f p r o v i di n g p a y m e n t s e r v i c e s f o r h e a l t h b e n e f i t s u n d e r th e C o u n t y ’ s P l a n . Ex t e n t o f w o r k o n I n t e r n a l C o n t r o l s Th e a u d i t i n c l u d e d p r o c e d u r e s t o a s s e s s t h e i n t e r n a l c o n t r ol s i n p l a c e w i t h t h e T P A a n d t h e p h a r m a c y be n e f i t s a d m i n i s t r a t o r . A r i s k a s s e s s m e n t i n d i c a t e d t h e n a tu r e a n d t y p e s o f r i s k s o f o p e r a t i n g t h e P l a n a n d th e c o n t r o l s t h a t s h o u l d b e i n p l a c e . A s i g n i f i c a n t d e fi c i e n c y i s d e f i n e d a s a n i n t e r n a l c o n t r o l d e f i c i e n c y th a t c o u l d a d v e r s e l y a f f e c t t h e e n t i t y ’ s a b i l i t y t o i n it i a t e , r e c o r d , p r o c e s s , a n d r e p o r t f i n a n c i a l d a t a co n s i s t e n t w i t h t h e a s s e r t i o n s o f m a n a g e m e n t i n t h e f i n a nc i a l s t a t e m e n t s . T h e f i n d i n g s n o t e d w e r e n o t co n s i d e r e d s i g n i f i c a n t d e f i c i e n c i e s . 4. 1 C O U N T Y P O L I C Y Th e B o a r d a d o p t e d p o l i c y # P - 2 0 0 6 - 1 2 4 “ R e s e r v e p o l i c y f or t h e H e a l t h B e n e f i t s T r u s t ( H B T ) F u n d ” i n Ma r c h 2 0 0 6 . T h e a u d i t d u r i n g t h e f o l l o w - u p a d d r e s s e d a g e n e r a l r e v i e w o f r e s e r v e f u n d i n g t o s e e i f t h e re s e r v e s w e r e b e i n g h a n d l e d a s i n d i c a t e d i n t h e p o l i c y . He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 11 of 51 Ch a r t V – Cl a i m b e n e f i t s v s . en d i n g n e t a s s e t s by F Y He a l t h b e n e f i t t r u s t r e s e r v e s e x c e e d l e v e l s s e t b y po l i c y . Th e C o u n t y ’ s c u r r e n t p o l i c y i s t o i n c r e a s e r e s e r v e s “… u n t i l t h e y a r e e s t i m a t e d t o e q u a l t h e e s t i m a t e d c o s t of t o t a l c l a i m s p a i d f o r o n e y e a r . ” (P - 2 0 0 6 - 1 2 4 ) . A t t h e t i m e t h i s r e p o r t w a s p r e p a r e d , the FY 07/08 claims we r e $ 9 . 7 m i l l i o n ( o n a b u d g e t b a s i s ) . B y t h e e n d o f f i s c a l y e a r 0 7 / 0 8 , t h e r e s e r v e i s p r o j e c t e d t o e n d t h e ye a r a t n e a r l y $ 1 4 . 9 m i l l i o n ( o n a b u d g e t b a s i s ) . T h e r e s e r v e g r e w b y $ 4 . 1 m i l l i o n d u r i n g F Y 0 7 / 0 8 d u r i n g a pe r i o d w h e r e t h e o n e y e a r a c t u a l w a s a l r e a d y m e t . B a se d u p o n t h e p o l i c y , r e s e r v e l e v e l s a s o f J u n e 2 0 0 8 ar e $ 5 . 2 m i l l i o n o v e r t h e l e v e l s a n t i c i p a t e d b y p o l i c y . Cl a i m b e n e f i t s p a i d v s . E n d i n g n e t a s s e t s $0 $2 , 0 0 0 , 0 0 0 $4 , 0 0 0 , 0 0 0 $6 , 0 0 0 , 0 0 0 $8 , 0 0 0 , 0 0 0 $1 0 , 0 0 0 , 0 0 0 $1 2 , 0 0 0 , 0 0 0 $1 4 , 0 0 0 , 0 0 0 $1 6 , 0 0 0 , 0 0 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 200 8 P r e l im . Fi s c a l y e a r e n d i n g J u n e 3 0 , Cl a i m s P a i d En d i n g n e t a s s e t s So u r c e : C o m p r e h e n s i v e A n n u a l F i n a n c i a l R e p o r t s ( G AA P b a s i s ) Th e l a s t a c t u a r y h i r e d t o r e v i e w P l a n r e s e r v e s i d e n t i f ie d a p r o c e s s f o r “ n e c e s s a r y r e s e r v e s ” b a s e d u p o n in c u r r e d b u t u n p a i d c l a i m s . U s i n g t h a t a p p r o a c h , t h e n ec e s s a r y r e s e r v e w o u l d b e a p p r o x i m a t e l y $ 1 . 8 mi l l i o n a s o f M a y 2 0 0 8 . T h i s e s t i m a t e d r e s e r v e i s u p f r om t h e a p p r o x i m a t e l y $ 1 m i l l i o n i n D e c e m b e r 2 0 0 4 . In t h e s a m e t i m e f r a m e , t h e P l a n h a s g r o w n r e s e r v e s f r o m $ 3 . 4 m i l l i o n t o $ 1 4 . 9 m i l l i o n . I n a d d i t i o n t o He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 12 of 51 Ch a r t V I – Re v e n u e s v s . ex p e n d i t u r e s b y co v e r e d e m p l o y e e by f i s c a l y e a r co v e r i n g n e c e s s a r y r e s e r v e s , t h e r e s e r v e f u n d h a s a r o u n d 16 m o n t h s o f f u t u r e c l a i m s . Re v e n u e p e r c o v e r e d e m p l o y e e h a s g r o w n o n a v e r a g e d u ri n g t h e l a s t f i v e y e a r s a t a r a t e o f 1 9 % w h e r e a s ex p e n d i t u r e s p e r c o v e r e d e m p l o y e e h a v e g r o w n o n a v e ra g e a t 9 % . T h e c u r r e n t s p r e a d b e t w e e n r e v e n u e s an d e x p e n d i t u r e s c r e a t e s a n i m b a l a n c e t h a t w i l l c o n t i n u e t o p u s h r e s e r v e s h i g h e r u n l e s s s o m e t h i n g ch a n g e s . T h e c u r r e n t p o l i c y i n d i c a t e s , “I n t h e e v e n t H B T ‘ r e s e r v e s ’ a r e e x p e c t e d t o b e e q u a l o r greater th a n e s t i m a t e d t o t a l c l a i m s p a i d f o r o n e y e a r , d e p a r t m e nt a l c h a r g e s m a y b e r e d u c e d … ” . Re v e n u e a n d e x p e n d i t u r e p e r c o v e r e d e m p l o y e e $0 $2 , 0 0 0 $4 , 0 0 0 $6 , 0 0 0 $8 , 0 0 0 $1 0 , 0 0 0 $1 2 , 0 0 0 $1 4 , 0 0 0 $1 6 , 0 0 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Pre l im. Fi s c a l y e a r e n d i n g J u n e 3 0 , $ p e r e e Av e r a g e r e v e n u e p e r e e Av e r a g e e x p e n d i t u r e s p e r e e So u r c e : C o m p r e h e n s i v e A n n u a l F i n a n c i a l R e p o r t s ( G AA P b a s i s ) Th e a d o p t e d F Y 0 8 / 0 9 b u d g e t c u t s b a c k o n i n s u r a n c e p r e m i um c h a r g e g r o w t h t o 4 . 3 % ( e q u a l t o t h e Co u n t y ’ s c o s t o f l i v i n g a d j u s t m e n t ) . H o w e v e r , s i n c e r e v e nu e s e x c e e d c o s t s b y 3 7 % a s o f F Y 0 7 / 0 8 , i t i s ve r y l i k e l y r e s e r v e s w i l l c o n t i n u e t o g r o w . A s s u m i n g a l l F Y 0 8 / 0 9 b u d g e t e d r e v e n u e s a r e r e a s o n a b l y st a t e d ( t h i s i n c l u d e s t h e 4 . 3 % i n c r e a s e ) a n d e x p e n d i t u r e s p e r F T E i n c r e a s e a t a r a t e o f 1 5 % ( m u c h h i g h e r th a n p a s t e x p e r i e n c e ) , t h e r e s e r v e c o u l d g r o w c o n s e r v a ti v e l y a n a d d i t i o n a l $ 2 m i l l i o n i n F Y 0 8 / 0 9 . He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 13 of 51 Ta b l e I - Co m p a r i s o n o f W a s h i n g t o n L o c a l Go v e r n m e n t S e l f - In s u r e d H e a l t h Pl a n s ( 1 6 P l a n s se l f i n s u r e d f o r me d i c a l + ) ( S i z e 50 0 - 1 4 9 9 E E ' s ) to D e s c h u t e s Co u n t y / C O I C f o r W e e k s o f Re s e r v e s a n d Re v e n u e s a n d Ex p e n s e s p e r em p l o y e e s Th e r e a r e a n u m b e r o f p r a c t i c e s t h a t h a v e c o n t r i b u t e d t o g r o w t h i n r e s e r v e s . S o m e o f t h e s e p r a c t i c e s we r e i m p l e m e n t e d b y d e s i g n t o b u i l d u p t h e r e s e r v e w h en t h e s e l f - i n s u r a n c e p l a n w a s s t a r t e d . T h e s e co n t r i b u t i n g p r a c t i c e s i n c l u d e : i. P r e m i u m s a r e c h a r g e d o n b u d g e t e d e m p l o y e e ( F T E ) l e ve l s a n d a r e n o t a d j u s t e d t o d e p a r t m e n t ac t u a l s . D e p a r t m e n t s n o t f i l l i n g p o s i t i o n s ( o r e m p l o y e e s r e f u s i n g c o v e r a g e ) a r e c h a r g e d pr e m i u m s w h e n t h e P l a n w i l l n o t i n c u r a n y c o s t s . ii . P r e m i u m r a t e s a r e i n c r e a s e d b a s e d o n m a n a g e m e n t e s t im a t e s , b u t t h e i n c r e a s e h a s n o t b e e n ba s e d o n a c t u a l e x p e n s e g r o w t h . ii i . P r e m i u m s f r o m d e p a r t m e n t s h a v e e x c e e d e d t h e p r e l i mi n a r y b u d g e t f i g u r e s . T h i s c r e a t e d o v e r $ 1 mi l l i o n g r o w t h i n t h e r e s e r v e i n F Y 0 7 / 0 8 . T h i s i s p r im a r i l y d u e t o a d d i t i o n a l c o v e r e d e m p l o y e e s ad d e d d u r i n g t h e y e a r . Ta b l e I p r o v i d e s i n f o r m a t i o n a s t o h o w o t h e r s e l f - i n s u r e d l o c a l g o v e r n m e n t s h a v e b e e n r e s e r v i n g f o r I B N R an d c o n t i n g e n c y . I B N R ( I n c u r r e d b u t n o t r e p o r t e d c l a i ms ) r e f l e c t s t h e l i a b i l i t y f o r u n r e p o r t e d c l a i m s . Co n t i n g e n c y p r o v i d e s a d d i t i o n a l f u n d i n g f o r u n f o r e s e e a bl e c l a i m e x p e r i e n c e . In c u r r e d b u t no t r e p o r t e d (I B N R ) C o n t i n g e n c y F u n d s TO T A L A v a i l a b l e F u n d s 16 - W A L o c a l G o v ' t 2 0 0 7 ( A v e r a g e ) 7 . 6 1 4 . 8 2 2 . 4 1 0 , 5 2 0 $ 9 , 5 2 9 $ 16 - W A L o c a l G o v ' t 2 0 0 8 B u d g e t ( A v e r a g e ) 6 . 4 1 0 . 9 1 7 . 3 1 1 , 0 8 4 $ 1 1 , 0 9 8 $ D e s c h u t e s C o u n t y / C O I C - 6 / 0 7 7 . 6 4 8 . 1 5 5 . 7 1 4 , 2 1 1 $ 1 0 , 3 5 1 $ D e s c h u t e s C o u n t y / C O I C - 6 / 0 8 p r e l i m 7 . 0 5 9 . 7 6 6 . 7 1 6 , 0 3 3 $ 1 1 , 6 7 5 $ W e e k s o f R e s e r v e s P l a n Revenues per Employee Expenses per Employee So u r c e s : W a s h i n g t o n O f f i c e o f F i n a n c i a l M a n a g e m e n t – L o c a l G o v e r n m e n t S e l f - I n s u r a n c e P r o g r a m F i n a n c i a l r e p o r t s ( s e l e c t e d ) D e s c h u t e s C o u n t y C o m p r e h e n s i v e A n n u a l F i n a n c ia l R e p o r t s ( G A A P b a s i s ) , E B M S i n f o r m a t i o n o n I B N R , a n d i n t e r n a l H B T i n f o r m a t i o n . * W e e k s o f r e s e r v e s d e t e r m i n e d b y a s s e t s d i v i d e d b y a v e r a g e w e e k l y t o t a l e x p e n s e s ( n o t c l a i m e x p e n s e s , w h i c h w o u l d b e l e s s ) . As n o t e d i n t h e t a b l e , t h e a v e r a g e o f t h e s i x t e e n s i m i la r l y s i z e d W a s h i n g t o n p l a n s i n d i c a t e s t h e y a r e re s e r v i n g s o m e 1 7 - 2 2 w e e k s i n r e s e r v e s . T h i s i s i n c o m p a r i s o n t o D e s c h u t e s C o u n t y / C O I C P l a n h a v i n g so m e 6 7 w e e k s o f t o t a l e x p e n s e s f o r r e s e r v e s b y J u n e 2 0 0 8 . I t i s i n t e r e s t i n g t o n o t e t h a t e x p e n s e s b y co v e r e d e m p l o y e e a r e r e l a t i v e l y s i m i l a r . D e s c h u t e s / C O IC P l a n , h o w e v e r , h a s s i g n i f i c a n t l y h i g h e r o v e r a l l re v e n u e s p e r c o v e r e d e m p l o y e e ( s o m e 3 7 % o v e r e x p e n s e s ) w hi c h , a s i n d i c a t e d b e f o r e , c o n t r i b u t e s t o t h e bu i l d - u p o f r e s e r v e s . Th e P l a n h a s e s t a b l i s h e d r e s e r v e s i n e x c e s s o f p o l i c y a n d w hi c h a p p e a r t o b e i n e x c e s s o f l e v e l s u s e d b y He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 14 of 51 ot h e r l o c a l g o v e r n m e n t s e l f - i n s u r e d p l a n s . T h e c u r r e n t i n s u r a n c e c h a r g e s a r e i n e x c e s s o f a n t i c i p a t e d ex p e n s e s a n d i f u n c h a n g e d w i l l c o n t i n u e t o f o s t e r i n c r e a se d r e s e r v e l e v e l s . H e a l t h b e n e f i t r e s e r v e s a r e be i n g b u i l t - u p d u r i n g a t i m e w h e n t h e C o u n t y ’ s d e p a r tm e n t s a r e b e i n g a s k e d t o c u t b a c k s p e n d i n g . A s in d i c a t e d a b o v e , t h e c u r r e n t p r e m i u m l e v e l s a r e t o o h ig h , w h i c h t i e u p r e s o u r c e s t h a t c o u l d b e u t i l i z e d b y de p a r t m e n t s . C u r r e n t t a x p a y e r s , d e p a r t m e n t s , r e t i r e e s , a n d e m p l o y e e s a r e p a y i n g f o r f u t u r e c o s t s . An o t h e r a s p e c t t o t h i s d i s c u s s i o n i s t h a t i n s u r a n c e c o s t s r e l a te d t o b u i l d i n g u p t h e r e s e r v e t h a t a r e n o t su p p o r t e d a c t u a r i a l l y a r e l i k e l y t o b e t r e a t e d a s u n a l l ow a b l e c o s t s u n d e r F e d e r a l g u i d e l i n e s ( O M B A - 8 7 ) th a t c o n t r o l s o m e c o s t s a l l o w a b l e t o b e c h a r g e d t o f e de r a l p r o g r a m s . It i s r e c o m m e n d e d t h e C o u n t y r e v i e w i t s a p p r o a c h a n d p r a c t i c e s f o r b u d g e t i n g t h e H e a l t h B e n e f i t s Pl a n t o b e t t e r m a t c h a n t i c i p a t e d r e v e n u e s t o a n t i c i pa t e d e x p e n d i t u r e s . T h e P l a n s h o u l d c h a l l e n g e wh a t r e s e r v e l e v e l s s h o u l d b e s u f f i c i e n t b y r e v i e w i ng t h e c u r r e n t p o l i c y a n d p r a c t i c e s . T h i s r e v i e w ma y l e a d t o t h e l o w e r i n g o f h e a l t h i n s u r a n c e p r e m i u m c h a r g e s a n d d e v e l o p i n g a n a p p r o a c h t o re d u c e s o m e o f t h e b u i l d - u p i n P l a n r e s e r v e s . I f r es e r v e l e v e l s w e r e t o b e r e d u c e d , i t w o u l d b e pr e f e r a b l e f o r t h e a p p r o a c h t o b e b a s e d o n r e a s o n a b le a c c o u n t i n g p r a c t i c e s a n d r e f l e c t h o w t h e re s e r v e s w e r e o r i g i n a l l y b u i l t . 4. 2 P L A N Pa r t i c i p a n t s f a i l t o c o r r e c t l y u p d a t e P l a n o n c h a n g es i n a t i m e l y m a n n e r . Du r i n g r e v i e w o f e l i g i b i l i t y a n d t h e r e c e n t r e n e w a l i nf o r m a t i o n r e c e i v e d i n 2 0 0 7 , i t w a s a p p a r e n t t h a t m a n y pa r t i c i p a n t s d o n o t t a k e s e r i o u s l y t h e i r h e a l t h c a r e e l e ct i o n s . S o m e o f t h e i n f o r m a t i o n p r o v i d e d i n e r r o r in c l u d e d : d r o p p i n g s p o u s e s , d r o p p i n g d e p e n d e n t s , a n d l e a vi n g o f f i n f o r m a t i o n o n c o o r d i n a t i o n o f in s u r a n c e . S o m e o f t h e i n f o r m a t i o n p r o v i d e d i n c l u d e d va l i d c h a n g e s t h a t m a y n o t h a v e b e e n n o t e d i f a re n e w a l h a d n o t b e e n d o n e i n c l u d i n g d r o p p i n g d e p e n d e nt s . T h e H e a l t h B e n e f i t s C o o r d i n a t o r s p e n t a l o t o f ti m e p r o o f i n g t h e d a t a t o m a k e s u r e e m p l o y e e s d i d n o t m a k e e r r o n e o u s c h a n g e s . I n o n e c a s e , a s p o u s e ha d b e e n d r o p p e d a n d i t w a s d e t e r m i n e d t h a t t h e d r o p s h o u l d h a v e b e e n e f f e c t i v e w i t h a 2 0 0 6 d i v o r c e . Du r i n g t h e i n t e r v e n i n g t i m e , t h e e x - s p o u s e a n d a s s o c i a t e d d e p e n d e n t s h a d b e e n u t i l i z i n g C o u n t y h e a l t h be n e f i t s . Th e P l a n n e e d s s u f f i c i e n t a n d t i m e l y i n f o r m a t i o n t o a ss u r e a p p r o p r i a t e e l i g i b i l i t y f o r b e n e f i t s . I t i s a t ypical pr a c t i c e t o h a v e p a r t i c i p a n t i n f o r m a t i o n v a l i d a t e d e a c h y e a r . A s n o t e d i n t h e f o l l o w - u p o f p r i o r re c o m m e n d a t i o n s , i t w a s s u g g e s t e d t h a t t h e P l a n p e r f o r m an n u a l r e n e w a l s a n d c o l l e c t s u f f i c i e n t He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 15 of 51 do c u m e n t a t i o n o n d i v o r c e s , m a r r i a g e s , b i r t h s i n o r d e r t o a s s e s s e l i g i b i l i t y . In t h e a b s e n c e o f t i m e l y a n d a p p r o p r i a t e c h a n g e s t o c o v e ra g e , t h e P l a n w i l l e n d u p p a y i n g m o r e i n be n e f i t s t o t h o s e w h o d o n o t b e l o n g t o t h e p l a n . I n th e a b s e n c e o f t i m e l y n o t i f i c a t i o n , t h e C o u n t y c a n n o t ma k e a p p r o p r i a t e e l e c t i o n s a v a i l a b l e t o t h o s e c o m i n g o f f t h e P l a n , i f a p p l i c a b l e . Fo r t h e p a r t i c i p a n t w h o h a d f a i l e d t o n o t i f y t h e P l a n a b o u t t h e i r d i v o r c e , s o m e $ 1 0 t h o u s a n d i n c l a i m s w e r e ov e r p a i d b y t h e P l a n . T h e t h i r d p a r t y a d m i n i s t r a t o r w i l l a t t e m p t t o r e c o v e r t h e m o n i e s p a i d o u t o n t h o se cl a i m s . T h i s w i l l r e s u l t i n t h e p r o v i d e r s h a v i n g t o r e - b il l / c o l l e c t f r o m t h e p r i o r p a r t i c i p a n t . It i s r e c o m m e n d e d t h e P l a n p e r f o r m a n n u a l r e n e w a l s fo r e l i g i b i l i t y . I n a d d i t i o n , i t s h o u l d b e m a d e ve r y c l e a r t o p a r t i c i p a n t s w h a t c o u l d h a p p e n i f t h e y f a i l t o t i m e l y n o t i f y t h e P l a n . It i s a l s o r e c o m m e n d e d f o r P l a n d o c u m e n t s t o h a v e c le a r e r l a n g u a g e o n t h e e m p l o y e e ’ s re s p o n s i b i l i t y t o m a k e t i m e l y a n d p r o p e r r e p r e s e n t a ti o n o n d e p e n d e n t c o v e r a g e . T h e P l a n s h o u l d al s o i d e n t i f y w h a t c a n o c c u r i f p a r t i c i p a n t s f a i l t o p r o p e r l y n o t i f y t h e P l a n o n c h a n g e s i n t h e i r co v e r e d d e p e n d e n t s . {T h e h e a l t h b e n e f i t s c o o r d i n a t o r d i d n o t p e r f o r m a n an n u a l r e n e w a l t h i s y e a r b u t i s h o p e f u l t h a t t h i s re c o m m e n d a t i o n w i l l b e a c c e p t e d a n d a n n u a l r e n e w a l s w i l l c o m m e n c e . T h e P l a n , i n t h e F Y 0 8 / 0 9 Pl a n d o c u m e n t , i n c l u d e d l a n g u a g e t o c o v e r s i t u a t i o n s o f i n t e n t i o n a l m i s r e p r e s e n t a t i o n . } Do c u m e n t a t i o n o f P l a n d e c i s i o n s n o t e a s y t o f i n d In r e v i e w i n g c l a i m s , i t b e c a m e a p p a r e n t t h a t d i r e c t i o n s fr o m t h e C o u n t y t o t h e T P A w e r e n o t a l w a y s c l e a r l y do c u m e n t e d a n d r e t a i n e d i n a c e n t r a l i z e d l o c a t i o n . V a ri o u s s t a f f h a v e h a d a n i m p a c t o n o p e r a t i o n o f t h e Pl a n . T h e p r o c e s s i n g f o r c e r t a i n t y p e s o f c l a i m s w a s c h a n g e d d u r i n g t h e c o u r s e o f t h e y e a r a n d i t w a s di f f i c u l t t o a s s e s s w h e n t h e d i r e c t i o n h a d b e e n g i v e n , wh a t d a t e w a s i t e f f e c t i v e , a n d w h e n i t w a s su p p o s e d t o b e c a r r i e d o u t b y t h e t h i r d p a r t y a d m i n i s t ra t o r . O b s e r v a t i o n s i n c l u d e : · T h e P l a n w a n t e d t o r e m o v e t h e p r e f e r r e d p r o v i d e r o rg a n i z a t i o n ( P P O ) p r i c i n g f o r m a s s a g e b e n e f i t s an d t h e t h i r d p a r t y a d m i n i s t r a t o r t u r n e d o f f t h e P P O p r i c i n g f o r a l l a l t e r n a t i v e c a r e b e n e f i t s . · T h e P l a n w a n t e d t o r e m o v e d e d u c t i b l e s a n d c o p a y s u n d e r t h e a c c i d e n t b e n e f i t d u r i n g t h e as s o c i a t e d a c c i d e n t p e r i o d t o c o r r e c t a n i n t e r p r e t a t i o n e rr o r a f t e r c h a n g i n g T P A ’ s . · T h e P l a n m a k e s d e c i s i o n s t o t r e a t c e r t a i n n o n - P P O p r o v i de r s a s t h o u g h t h e y b e l o n g e d t o t h e P l a n ’ s He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 16 of 51 PP O . D u r i n g t h e c o u r s e o f t h e a u d i t , i t w a s n o t p o s s i b le t o d e t e r m i n e a l l o f t h e p r o v i d e r s h a d b e e n tr e a t e d t h i s w a y . · T h e P l a n i s n o t d o c u m e n t i n g p a r t i c i p a n t s w h o l i v e o u t si d e o f t h e P P O a r e a a n d w h o a r e n o t pe n a l i z e d f o r u s i n g p r o v i d e r s o u t s i d e o f t h e P P O . It i s i m p e r a t i v e t h a t t h e P l a n e f f e c t i v e l y c o m m u n i c a t e s a n d m o n i t o r s t h e d i r e c t i o n i t g i v e s t o t h e t h i r d p a r t y ad m i n i s t r a t o r . In t h e a b s e n c e o f c l e a r d i r e c t i o n , t h e t h i r d p a r t y a d m i ni s t r a t o r d o e s n o t k n o w h o w t o a d m i n i s t e r t h e P l a n . Th e P l a n m u s t b e c o n s i s t e n t a n d t h o r o u g h w i t h a l l d i r ec t i o n s p r o v i d e d . Th e t o t a l c o s t t o t h e p l a n w a s n o t a s s e s s e d . S o m e o f t h e P P O d i s c o u n t s a v a i l a b l e w e r e n o t t a k e n w i t h so m e o f t h e a l t e r n a t i v e c a r e b e n e f i t s ( c o l o n o s c o p y a n d E BT ) a n d h a d t o b e r e - p r o c e s s e d t o o b t a i n di s c o u n t s a v a i l a b l e t o t h e P l a n . T h i s e f f o r t w a s n o t p e r fo r m e d f o r c h i r o p r a c t i c p r o v i d e r s w h o a r e i n t h e PP O . It i s r e c o m m e n d e d t h e P l a n m a i n t a i n a l o g o f a l l p o li c y a n d d i r e c t i o n s p r o v i d e d t o t h e t h i r d p a r t y ad m i n i s t r a t o r s . T h e y s h o u l d d o t h i s a l w a y s i n w r i t i ng a n d t h e s e d i r e c t i o n s s h o u l d b e s u p e r v i s e d . Th e P l a n s h o u l d d o c u m e n t a l l t h o s e i n s t a n c e s w h e r e th e r e a r e e x c e p t i o n s m a d e o u t s i d e o f t h e Pl a n d o c u m e n t a n d w h y . I t i s r e c o m m e n d e d t h a t d i r e ct i o n s t h a t c h a n g e b e n e f i t s b e i n c o r p o r a t e d in t o t h e P l a n d o c u m e n t . {P a r t o f t h i s m i g h t b e a d d r e s s e d b y E B M S n o w m a i n t a i n i n g a s p r e a d s h e e t o f p r o v i d e r s a n d w h e n th e y c o m e i n a n d o u t o f t h e n e t w o r k t o b e a b l e t o k n o w w h o w a s t r e a t e d a s a p r e f e r r e d p r o v i d e r . } So m e o f P l a n ’ s b e n e f i t s u n d e r a l t e r n a t i v e c a r e a r e di f f i c u l t t o a d m i n i s t e r It w a s n o t e d t h a t c o l o n o s c o p i e s i n p a r t i c u l a r h a d v a r y i ng o u t c o m e s i n h o w t h e y w e r e h a n d l e d f r o m a c l a i m - pr o c e s s i n g s t a n d p o i n t , w h i c h u l t i m a t e l y a f f e c t e d t h e c o s t to t h e p a r t i c i p a n t . H a n d l i n g i s r e l i a n t o n t h e co d i n g o f t h e h o s p i t a l a n d p h y s i c i a n s . P r o c e d u r e s w i t h me d i c a l c o d i n g w e r e h a n d l e d u n d e r t h e P l a n ’ s me d i c a l b e n e f i t s a n d t h o s e t h a t w e r e p r e v e n t i v e i n n at u r e w e r e h a n d l e d u n d e r t h e a l t e r n a t i v e c a r e b e n e f i t. Pa r t i c i p a n t s h a v i n g t h e p r o c e d u r e c o u l d g o i n t o t h e s e p r oc e d u r e s t h i n k i n g t h e y w e r e p r e v e n t i v e a n d i f an y t h i n g m e d i c a l l y n e c e s s a r y o c c u r r e d , t h e p r o c e d u r e w a s h a nd l e d u n d e r a d i f f e r e n t b e n e f i t . I f b e n e f i t s ex c e e d c e r t a i n a m o u n t s , t h e p a r t i c i p a n t s w e r e l e f t w i t h mu c h m o r e s i g n i f i c a n t b i l l s u n d e r t h e a l t e r n a t i v e He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 17 of 51 ca r e b e n e f i t . It s e e m s i n t h e b e s t i n t e r e s t o f t h e P l a n a n d p a r t i c i p a n ts t o h a v e b e n e f i t s t h a t c a n b e t r e a t e d u n d e r o n e le v e l o f b e n e f i t s o t h e y c a n u n d e r s t a n d w h a t t h o s e b e n ef i t s w i l l b e . In t h e a b s e n c e o f s i m p l i f y i n g t h e b e n e f i t s t r u c t u r e , t h e ir s e r v i c e p r o v i d e r s w i l l d e t e r m i n e b e n e f i t s e v e n th o u g h t h e p a r t i c i p a n t h a d p l a n n e d t o h a v e t h e b e n e f it p a i d o u t o f a d i f f e r e n t b e n e f i t . It i s r e c o m m e n d e d t h a t t h e P l a n b e m i n d f u l w h e n a d d in g c h a n g e s t o t h e a l t e r n a t i v e c a r e b e n e f i t an d c o o r d i n a t e r o l l o u t o f n e w b e n e f i t s w i t h t h e t h i rd p a r t y a d m i n i s t r a t o r . {T h e P l a n f o r 0 8 / 0 9 h a s s i m p l i f i e d t h e h a n d l i n g o f c o lo n o s c o p i e s a n d E B T ’ s b y r e m o v i n g t h e m f r o m th e a l t e r n a t i v e c a r e b e n e f i t a n d t r e a t i n g a s a m e d i c a l pr o c e d u r e n o t s u b j e c t t o t h e d e d u c t i b l e . T h i s sh o u l d p r o v i d e a g r e a t e r a n d m o r e u n d e r s t a n d a b l e b e n e f it t o p a r t i c i p a n t s . } Al t e r n a t i v e c a r e b e n e f i t s t r u c t u r e n e e d s t o b e p e r i od i c a l l y r e v i e w e d Th e C o u n t y h a s a n a l t e r n a t i v e c a r e b e n e f i t t h a t h a s p r ov e d m o r e d i f f i c u l t f o r t h e T P A t o a d m i n i s t e r d u e t o so m e o f t h e u n i q u e p r o v i s i o n s . T h e a l t e r n a t i v e c a r e b e ne f i t i s a l s o l i m i t e d t o $ 1 , 5 0 0 . O n e a l t e r n a t i v e c a r e be n e f i t i s f o r r o u t i n e c o l o n o s c o p i e s . S i n c e d i a g n o s i s c o d e s dr i v e t h e a d m i n i s t r a t i o n o f c l a i m p a y m e n t , pr o c e d u r e s e n t e r e d i n t o b y t h e p a r t i c i p a n t a s a r o u t i n e d i a g n o s t i c p r o c e d u r e ( a l b e i t p r e v e n t i v e ) b e c o m e me d i c a l p r o c e d u r e s . T h i s t h e n m o v e s t h e b e n e f i t u n d e r th e m e d i c a l p r o v i s i o n s o f t h e p l a n . I n s o m e ci r c u m s t a n c e s , w h e r e t h e r e a r e m u l t i p l e p r o v i d e r s o f s e r v ic e , i t w a s n o t e d p a r t o f t h e p r o c e d u r e w a s b i l l e d un d e r t h e a l t e r n a t i v e c a r e b e n e f i t a n d a n o t h e r p a r t un d e r a m e d i c a l b e n e f i t . Th e P l a n s h o u l d s t r i v e t o h a v e b e n e f i t s t h a t c a n b e c o ns i s t e n t l y a p p l i e d a n d f o r w h i c h p a r t i c i p a n t s ’ c a n an t i c i p a t e h o w t h e c o v e r a g e w i l l b e a p p l i e d . In s o m e c a s e s , i t i s m o r e b e n e f i c i a l f o r t h e p r o c e d u r e s t o b e h a n d l e d a s m e d i c a l e x p e n s e s s i n c e t h o s e a r e ge n e r a l l y c o v e r e d a t 8 0 % a f t e r a $ 5 0 0 d e d u c t i b l e . T he a l t e r n a t i v e c a r e b e n e f i t c a n c o v e r u p t o $ 1 , 5 0 0 o f th i s b e n e f i t b u t a m o u n t s i n e x c e s s o f t h i s a m o u n t a r e s o l e ly t h e r e s p o n s i b i l i t y o f t h e p a r t i c i p a n t . R o u t i n e co l o n o s c o p y c o s t s c a n r a n g e f r o m $ 2 - $ 5 t h o u s a n d . A s t h e c o s t g o e s h i g h e r , t h e b e n e f i t i s g r e a t e r u n d e r th e m e d i c a l l y h a n d l e d p r o c e d u r e . I n a d d i t i o n , t h e a m ou n t s p a i d b y p a r t i c i p a n t s u n d e r t h e a l t e r n a t i v e c a r e be n e f i t a r e n o t c o u n t e d a s p a r t o f t h e e m p l o y e e s o u t o f p o c k e t w h i c h c a n d r i v e o t h e r b e n e f i t s . He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 18 of 51 Th e i n c l u s i o n o f t h i s b e n e f i t t o t h e a l t e r n a t i v e c a r e b en e f i t s e e m e d l i k e a g o o d i d e a i n t h e b e g i n n i n g ; ho w e v e r , P l a n p a r t i c i p a n t s h a v e h a d i s s u e s w i t h c l a i m s s o m et i m e s b e i n g t r e a t e d a s a m e d i c a l b e n e f i t ve r s u s t h e a l t e r n a t i v e c a r e b e n e f i t . A d m i n i s t r a t i o n o f t h e P l a n h a s n o t i n c l u d e d s p e c i f i c r e v i e w o n a wh o l e s a l e b a s i s t h e a d m i n i s t r a t i o n o f t h i s p a r t i c u l a r b e n ef i t . T h e P l a n c a n n o t c o n t r o l o r c h a n g e h o w pr o v i d e r s c h o o s e t o c o d e c l a i m s f o r t h e s e b e n e f i t s . Th e P l a n h a s a t t e m p t e d t o i m p r o v e o v e r a l l w e l l n e s s t y p e b e n e f i t s t o p a r t i c i p a n t s , a n d t h i s i s o n e i n d i c a t i o n th a t t h e i m p l e m e n t a t i o n m u s t b e c a r e f u l l y c o n s i d e r e d w i th r e s p e c t t o h o w t o r o l l o u t t h i s b e n e f i t w i t h i n t h e Pl a n . It i s r e c o m m e n d e d t h e P l a n c o n s i d e r a d d r e s s i n g h o w ea c h o f t h e a l t e r n a t i v e c a r e b e n e f i t i s t o b e ad m i n i s t e r e d a n d d i s c u s s i n a d v a n c e w i t h t h e a d m i n i st r a t o r b e f o r e i m p l e m e n t i n g . I n t h e c a s e o f co l o n o s c o p y ’ s i t i s c l e a r t h e r e i s s o m e n e e d e d c h a n ge t o s i m p l i f y t h e c l a i m h a n d l i n g . {T h e F Y 0 8 / 0 9 P l a n r e m e d i e d t h i s s i t u a t i o n f o r h e a r t sc a n s ( E B T ) a n d c o l o n o s c o p i e s b y m a k i n g th e s e a d d i t i o n a l c o v e r e d b e n e f i t s n o t s u b j e c t t o t h e d e d u ct i b l e a n d c o v e r e d a t 8 0 % f o r p r e f e r r e d pr o v i d e r s . T h i s s h o u l d g o a l o n g w a y t o w a r d s s i m p l i f y i n g ad m i n i s t r a t i o n . } Pa r t i c i p a t i o n i n f l e x i b l e s p e n d i n g a c c o u n t c o u l d b e i m p r o v e d . Th e C o u n t y o f f e r s t o e m p l o y e e s t h e o p t i o n o f u s i n g a f le x i b l e h e a l t h s p e n d i n g a c c o u n t ( r e f e r r e d t o a s Ma n l e y ) t o t a k e p r e t a x d o l l a r s t o p a y f o r a l l o w a b l e h ea l t h c a r e c o s t s . C o u n t y e m p l o y e e p a r t i c i p a t i o n i s ap p r o x i m a t e l y 2 0 % o f e m p l o y e e s . E m p l o y e e s p a r t i c i p a t i ng s a v e o n e m p l o y m e n t t a x e s a s w e l l a s s t a t e an d f e d e r a l t a x e s . A n e m p l o y e e i n a 1 5 % F e d e r a l b r a ck e t m a y s a v e a t a r a t e o f n e a r l y 3 0 % o n d o l l a r s sh i f t e d t o t h i s a c c o u n t . T h e C o u n t y s a v e s o n t h e e m p l oy m e n t t a x e s b u t a l s o p a y s a $ 5 . 5 0 a d m i n i s t r a t i o n fe e p e r m o n t h p e r p a r t i c i p a n t . Pa r t i c i p a t i o n i n t h e f l e x i b l e h e a l t h s a v i n g s a c c o u n t i s a w i n - w i n f o r e m p l o y e e a n d C o u n t y . T h e r e i s a po t e n t i a l d o w n s i d e f o r e m p l o y e e s i n t h a t t h e y m u s t e s t i ma t e t h e i r h e a l t h c a r e c o s t s a t t h e b e g i n n i n g o f t h e pl a n y e a r a n d t h e s e c o s t s w i l l b e d e d u c t e d f r o m p a y c h e c k s r eg a r d l e s s o f t h e a c t u a l e x p e n s e s i n c u r r e d . Em p l o y e e s m u s t a l s o s u b m i t t h e i r c o s t s t o t h e a d m i n i s t r a t o r o f t h e P l a n ( M a n l e y ) f o r r e i m b u r s e m e n t . T h e ri s k i s s o m e w h a t m i t i g a t e d b y t h e P l a n a l l o w i n g e m p l o y e es t o u s e t w o a d d i t i o n a l m o n t h s o f h e a l t h c a r e co s t s f r o m t h e s u b s e q u e n t y e a r i f n e e d e d a n d t h e o v e r a l l s a v i n g s i n t a x e s o n t h e e l e c t e d m o n i e s . He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 19 of 51 Th e r e a r e s o m e p o t e n t i a l d o w n s i d e s t o t h e e m p l o y e r s i n c e t h e e m p l o y e r m u s t a l l o w e x p e n s e s t o b e re i m b u r s e d p r i o r t o m o n i e s b e i n g d e d u c t e d f r o m e m p l o y e es ’ w a g e s . T h e e m p l o y e r a l s o b e a r s t h e c o s t o f ad m i n i s t r a t i o n , w h i c h o f f s e t s s o m e o f t h e b e n e f i t s . A r o u g h a n a l y s i s o f p a r t i c i p a n t c o s t s o n s u b m i t t e d c l a i m s i nd i c a t e d t h e r e m a y h a v e b e e n u p t o $ 9 0 0 th o u s a n d o f c l a i m s t h a t c o u l d h a v e b e e n p a s s e d t h r o u g h th e s e a c c o u n t s . T h e r e w e r e s o m e 7 0 0 pa r t i c i p a n t s n o t u s i n g a c c o u n t s . U t i l i z i n g f l e x i b l e s p e n d in g a c c o u n t s f o r t h e s e a d d i t i o n a l c o s t s c o u l d h a v e yi e l d e d s i g n i f i c a n t s a v i n g s t o e m p l o y e e s o f a n e s t i m a t e d $2 9 0 t h o u s a n d . C o u n t y s a v i n g s f o r t h e s e ad d i t i o n a l c o s t s n e t o f a d d i t i o n a l a d m i n i s t r a t i v e o v e r he a d c o s t s f o r t h e l a r g e r n u m b e r o f a c c o u n t s i s es t i m a t e d a t $ 2 4 t h o u s a n d . It i s r e c o m m e n d e d t h e C o u n t y s p e n d m o r e t i m e t r y i n g t o i n f o r m t h e e m p l o y e e s o f t h e b e n e f i t s o f pa r t i c i p a t i n g i n t h e f l e x i b l e h e a l t h s p e n d i n g a c c o u nt . {I t w a s n o t e d i n d i s c u s s i o n s w i t h P e r s o n n e l d e p a r t m e n t t ha t t h e y m a k e e f f o r t s e a c h y e a r t o h i g h l i g h t th e b e n e f i t s t o e m p l o y e e s o f c o n t r i b u t i n g . T h e y d e t e r m i ne d f o r F Y 0 7 / 0 8 t h e C o u n t y b e n e f i t e d b y $1 6 t h o u s a n d . } Ti m e l y n o t i f i c a t i o n o f p a r t i c i p a n t t e r m i n a t i o n t o a dm i n i s t r a t o r s n e e d s t o b e im p r o v e d . A r e v i e w o f p a r t i c i p a n t s w h o t e r m i n a t e d c o v e r a g e i d e n t if i e d a n u m b e r o f p a r t i c i p a n t s w h o h a d p r e s c r i p t i o n cl a i m s p a i d o u t s i d e o f c o v e r a g e . T h e r e a p p e a r s t o h a v e be e n s o m e d e l a y i n n o t i f i c a t i o n b y t h e C o u n t y th a t , w h i l e i t d i d n o t a f f e c t m e d i c a l c l a i m s a s m u c h , d i d i m p a c t p r e s c r i p t i o n c l a i m s s i n c e t h e y a r e pr o c e s s e d e l e c t r o n i c a l l y . It i s i m p o r t a n t t h a t t h e a d m i n i s t r a t o r s ( h e a l t h a n d p r es c r i p t i o n ) a r e n o t i f i e d i n a t i m e l y m a n n e r o f a l l ch a n g e s t o p a r t i c i p a n t e l i g i b i l i t y . T h i s i s p a r t i c u l a r l y r e l e v a n t f o r t h e p r e s c r i p t i o n b e n e f i t f o r w h i c h t h e r e is li t t l e r e c o u r s e t o r e c o v e r s e r v i c e s a l r e a d y p r o v i d e d . Fr o m d i s c u s s i o n w i t h t h e h e a l t h b e n e f i t s c o o r d i n a t o r , s o m e o f t h i s d e l a y w a s t h e h e a l t h b e n e f i t s co o r d i n a t o r ’ s d e l a y i n n o t i f y i n g t h e p r e s c r i p t i o n p r o v i de r a n d E B M S o f t h e c h a n g e s . T h i s o c c u r r e d d u e t o a si g n i f i c a n t s p i k e i n n u m b e r o f c h a n g e f o r m s r e c e i v e d d u r i ng t h e r e n e w a l p e r i o d w h e r e t h e r e w a s a re q u i r e d m a n d a t o r y r e - s u b m i t t a l o f a l l d e p e n d e n t i n f or m a t i o n . He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 20 of 51 Fo u r p a r t i c i p a n t s r e c e i v e d $ 2 , 3 0 0 i n p r e s c r i p t i o n b e n e f it s a f t e r t h e i r s t a t e d t e r m i n a t i o n d a t e . T h e s e c o u l d no t b e r e v e r s e d s i n c e t h e r e i s n o m e t h o d f o r r e c o v e r y o f p r e s c r i p t i o n c l a i m s . T h e r e w a s a l s o $ 3 , 2 0 0 o f cl a i m s p r o c e s s e d b y E B M S o u t s i d e o f t h e p r o p e r t e r m i n a t i on d a t e s . E B M S w i l l l o o k i n t o r e c o v e r i n g c l a i m mo n i e s p a i d b y r e q u e s t i n g r e f u n d s f o r a m o u n t s f r o m p r ov i d e r s . It i s r e c o m m e n d e d t h e H e a l t h b e n e f i t s c o o r d i n a t o r e st a b l i s h a p r o c e s s s o t h e s e n o t i f i c a t i o n s c a n oc c u r i n a t i m e l y m a n n e r t o T h i r d P a r t y A d m i n i s t r a t or a n d P h a r m a c y B e n e f i t s A d m i n i s t r a t o r . 4. 3 T H I R D P A R T Y A D M I N I S T R A T I O N Fi g u r e I I I – TP A P e r f o r m a n c e me a s u r e m e n t s f o r 20 0 7 Cl a i m s p r o c e s s i n g i m p r o v e d u n d e r c u r r e n t T P A Th e f o l l o w i n g c o m p a r i s o n o f m e a s u r e s o n f i n a n c i a l a c c u r a c y , p a y m e n t a c c u r a c y a n d c l a i m t u r n a r o u n d ti m e f o r o u r p r i o r a n d c u r r e n t T P A i s b a s e d o n t h e s am p l e o f c l a i m s r e v i e w e d . TP A P r o v i d e r c a t e g o r y Sa m p l e si z e Fi n a n c i a l Ac c u r a c y Pa y m e n t Ac c u r a c y Days Turnover Cu r r e n t T P A * M e d i c a l / D e n t a l / V i s i o n 1 8 4 9 9 . 4 % 9 7 . 8 % 8 Al t e r n a t i v e c a r e 8 0 9 6 . 5 % 9 3 . 8 % 1 1 To t a l s a m p l e 2 6 4 9 9 . 1 % 9 6 . 6 % 9 Pr i o r T P A T o t a l s a m p l e 1 8 4 9 8 . 7 % 9 3 . 5 % 1 1 In d u s t r y t a r g e t >9 9 . 5 % > 9 7 % < 1 4 Cu r r e n t T P A p e r f o r m a n c e g u a r a n t e e * 9 9 % 9 5 % 85% in 14 calendar days * i f p e r f o r m a n c e l e v e l i s n o t m e t t h e r e i s a 3 % p e n al t y o n m e d i c a l a n d d e n t a l a d m i n i s t r a t i v e f e e s Th e c u r r e n t s a m p l i n g m e t h o d o l o g y u s e d a s a m p l e p o p u l a t io n o f c l a i m s d e s i g n e d t o y i e l d a 9 5 % co n f i d e n c e a n d a 5 % p r e c i s i o n f o r m e d i c a l / d e n t a l / v i s i o n c l ai m s a n d 9 0 % c o n f i d e n c e a n d a 1 0 % p r e c i s i o n fo r a l t e r n a t i v e c a r e c l a i m s . T w o p o p u l a t i o n s w e r e u s e d t o g i v e m o r e d i r e c t o b s e r v a t i o n s o n a l t e r n a t i v e He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 21 of 51 ca r e c l a i m s . U t i l i z i n g a l l o f 2 0 0 7 c l a i m s d a t a , c l a i m t ur n a r o u n d t i m e w a s o n a v e r a g e 7 d a y s . O n a v e r a g e fo r 2 0 0 7 , f r o m d a t e o f s e r v i c e , i t t o o k 3 9 d a y s f o r a c l ai m t o b e r e c e i v e d . A s n o t e d b e l o w , P P O p r o c e s s i n g an d p r o v i d e r p r o c e s s i n g a l s o c o n t r i b u t e t o o v e r a l l t u r n a ro u n d o f c l a i m s a n d a r e m o r e d i f f i c u l t t o c o n t r o l . Si x t y - f i v e p e r c e n t o f p a r t i c i p a n t s r e s p o n d i n g t o t h e s u r ve y ( > 2 5 0 ) i n d i c a t e d t h e y h a d e x p e r i e n c e d a pr o b l e m w i t h p r o c e s s i n g a c l a i m ( S e e AP P E N D I X A - 2 ). M a n y o f t h e s e e x p e r i e n c e d m o r e t h a n o n e pr o b l e m . I t i s n o t c l e a r h o w m a n y o f t h e s e c o u l d b e t ra n s i t i o n r e l a t e d i s s u e s o r c o n t i n u i n g p r o b l e m s . Th e r e w a s n o t a n i n d i c a t i o n w i t h i n t h e a u d i t s a m p l e of t h i s p e r v a s i v e o f a n i s s u e w i t h i n c o r r e c t c l a i m s . Th e g r e a t e s t p r o b l e m c i t e d i n t h e s u r v e y w a s d e n i a l o f c l a i m s . F o r t h e c l a i m s a m p l e , s o m e 6 . 4 % h a d so m e f o r m o f i n i t i a l d e n i a l b e f o r e p a y m e n t . M o s t o f th e s e d e n i a l s o c c u r r e d w i t h e l e c t r o n i c c l a i m pr o c e s s i n g . F o r t h e 2 0 0 7 c l a i m s r e v i e w e d , t h e r e i s s o m e e vi d e n c e t h a t m o r e o f t h e s e d e n i a l s o c c u r r e d i n cl a i m s i n i t i a t e d i n 2 0 0 6 t h a n 2 0 0 7 . T h e p r o c e s s i n g i n d ic a t e s m o s t o f t h e s e w e r e u l t i m a t e l y c o m p l e t e d i n ea r l y 2 0 0 7 . T h i s m a y i n d i c a t e t h a t d e n i a l r a t e s h a v e b e e n g o i n g d o w n . Th e P l a n m a d e s o m e c h a n g e s d u r i n g t h e a u d i t p e r i o d t o im p r o v e c l a i m s p r o c e s s i n g . T h e P l a n h a d ob s e r v e d s o m e i n i t i a l i s s u e s w i t h a n e w E B M S s e r v i c e w h e r e c l a i m s r e c e i v e d a d d i t i o n a l s c r e e n i n g s o n na t u r e a n d t y p e o f b u n d l e d s e r v i c e s . T h e P l a n t u r n e d o f f t h i s s e r v i c e , s i n c e i t w a s t o o e a r l y t o s u b j e c t cl a i m s t o t h i s l e v e l o f s c r u t i n y w i t h o u t a g r e a t e r u n d e rs t a n d i n g o f t h e s e r v i c e . T h e P l a n a l s o n o t i c e d t h a t EB M S w a s r e q u i r i n g m u c h m o r e f r o m p a r t i c i p a n t s o n a c c i d e n ts a n d p o t e n t i a l a c c i d e n t c l a i m s t h a n w h a t th e y t h o u g h t w a s r e a s o n a b l e . T h e P l a n a s k e d E B M S t o r ed u c e t h e l e v e l o f p r o c e d u r e s o n c e r t a i n ac c i d e n t t y p e s . Ov e r a l l , t h e T P A r e p o r t s t h e y a r e m e e t i n g o r e x c e e d i n g t h e p e r f o r m a n c e m e a s u r e s t h e y e s t a b l i s h e d i n pr o p o s i n g t o t h e C o u n t y . T h e s a m p l e d t e s t i n g c o n f i r m s th e c u r r e n t a d m i n i s t r a t o r i s d o i n g a b e t t e r j o b w i t h ac c u r a c y a n d t u r n a r o u n d t h a n o u r p r i o r a d m i n i s t r a t o r . Th e e r r o r s i d e n t i f i e d , i n g e n e r a l , w e r e n o t l a r g e do l l a r o r s y s t e m a t i c e r r o r s . Pr e f e r r e d p r o v i d e r o r g a n i z a t i o n ( P P O ) t u r n a r o u n d m a y b e a f f e c t i n g o v e r a l l pr o c e s s i n g t i m e s Th e s u r v e y i n d i c a t e d a n a v e r a g e r a t i n g ( 2 . 5 o u t o f 5 ) f o r t i m e l i n e s s o f c l a i m p r o c e s s i n g w h i c h w a s t h e lo w e s t r a t i n g g i v e n t o t h e s u r v e y e d s e r v i c e a r e a s ( S e e AP P E N D I X A - 2 ). A s n o t e d i n t h e p r i o r f i n d i n g , t h e TP A ’ s c l a i m p r o c e s s i n g t u r n a r o u n d f o r t h e s a m p l e a n d a s d e te r m i n e d b y t h e T P A i s w i t h i n a c c e p t a b l e He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 22 of 51 ra n g e s . O n e i s s u e a f f e c t i n g t h e P l a n ’ s o v e r a l l t u r n a r o u nd o f c l a i m s a n d a c c u r a c y h a s b e e n t h e i m p a c t o f pr o c e s s i n g b y t h e c u r r e n t P P O . T h e P P O h a s b e e n u n a b l e t o q u a n t i f y t h e i r o w n t u r n a r o u n d o f c l a i m s si n c e t h e y d o n o t t r a c k w h e n t h e c l a i m w a s r e c e i v e d . A s e le c t i o n o f c l a i m s w h e r e t h e r e i s s o m e i n t e r n a l in f o r m a t i o n o f w h e n t h e P P O c l a i m s w e r e r e c e i v e d a n d se n t t o t h e P P O i n d i c a t e s t h e t u r n a r o u n d f o r i n i t i a l di s c o u n t i n g o f c l a i m s i s a v e r a g i n g s o m e 2 8 d a y s o v e r 2 0 0 7 . T h i s w a s d e t e r m i n e d b y t a k i n g a j u d g m e n t a l sa m p l e o f c l a i m s r e m i t t e d t o t h e P P O b y t h e T P A a n d t h en c a l c u l a t i n g h o w l o n g i t t o o k t o r e c e i v e t h e m ba c k . T h e o b s e r v e d t u r n o v e r t i m e s , d u r i n g t h e s u m m e r m o nt h s , a p p e a r t o h a v e b e e n a v e r a g i n g m u c h lo n g e r . T h e t h i r d p a r t y a d m i n i s t r a t o r u s e d t o f a x c l a im s o v e r w h e n r e c e i v e d , b u t t h e P P O n o w r e q u i r e s th e m t o b e m a i l e d . Th e P P O s h o u l d h a v e a m e t h o d t o t r a c k h o w l o n g c l a i m s a re w i t h t h e m a n d t h e a s s o c i a t e d t u r n a r o u n d ti m e . T h i s i s a v i t a l m e a s u r e o f t h e i r p e r f o r m a n c e . Th e r e i s t a n g e n t i a l i n f o r m a t i o n t h a t s o m e o f t h e i s s u e s w i t h t u r n a r o u n d a n d w i t h l o s t i n f o r m a t i o n s t e m f r o m co m m u n i c a t i o n p r o c e s s e s w i t h t h e P P O . P P O c o m m u n i c a t i o n p ro c e s s e s a r e e l e c t r o n i c a n d t h e t h i r d p a r t y ad m i n i s t r a t o r h a s i n d i c a t e d t h e y d o n o t a l w a y s r e c e i v e a l l o f t h e s u p p o r t i n g d o c u m e n t a t i o n w i t h t h e c l a i m s re c e i v e d f r o m t h e P P O . Th e T P A a n d C o u n t y h a v e m a d e n u m e r o u s i n q u i r i e s o f t he P P O . T h e P P O h a s n o t b e e n a b l e t o su c c e s s f u l l y a d d r e s s i s s u e s w i t h c o m m u n i c a t i o n w i t h t h e c u r r e n t T P A , a n d t h e o v e r a l l s l o w p r o c e s s i n g ti m e , a n d t h e P P O w i l l n o t a l l o w o u r T P A t o i n t e r n a ll y p r o c e s s c l a i m s u s i n g t h e P P O ’ s p a y m e n t s c h e d u l e s . It i s r e c o m m e n d e d t h e P P O b e r e q u i r e d t o p r o v i d e s o me m e a s u r e o f t h e i r t u r n a r o u n d t i m e . I t i s re c o m m e n d e d t h e C o u n t y c o n s i d e r o t h e r p r e f e r r e d p r o vi d e r o r g a n i z a t i o n s t h a t c a n p r o v i d e b e t t e r co o r d i n a t i o n o f s e r v i c e s t h r o u g h t o t h e T P A . T h i s wi l l n e e d t o b e c a r e f u l l y w e i g h t e d w i t h t h e ab i l i t y t o m a i n t a i n o r i m p r o v e p r o v i d e r s b e i n g u s e d b y p a r t i c i p a n t s . {T h e P l a n i s c u r r e n t l y l o o k i n g a t w h e t h e r a d i f f e r e n t P PO c o u l d p r o v i d e b e t t e r s e r v i c e . } Pa r t i c i p a n t s d o n o t g e t f u l l v a l u e o f p r e f e r r e d p r o vi d e r o r g a n i z a t i o n ( P P O ) a n d ad m i n i s t r a t i v e t o o l s W h e n p a r t i c i p a n t s ’ c l a i m s e x c e e d s t a t e d p l a n b e n e f i t s , t h e t h i r d p a r t y a d m i n i s t r a t o r n o l o n g e r p r e s e n t s o n th e e x p l a n a t i o n o f b e n e f i t s ( E O B ) s t a t e m e n t t h e P P O d is c o u n t i n g o r a s s o c i a t e d u n i f o r m a n d c u s t o m a r y He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 23 of 51 ra t e s ( U C R ) . T h e b e n e f i t s t a t e m e n t s ( E O B ) o n l y r e p o r t t h e c l a i m a s e x c e e d i n g p l a n b e n e f i t s . As a s e l f - i n s u r e d p r o v i d e r , w e c a n h a v e g r e a t e r f l e x i b il i t y i n p r o v i d i n g b e n e f i t s t o o u r p a r t i c i p a n t s . Pr o v i d i n g i n f o r m a t i o n o n U C R a n d a p p l y i n g P P O d i s c o u n ts h e l p s t o k e e p h e a l t h c a r e c o s t s d o w n f o r o u r pa r t i c i p a n t s . Si n c e t h e P P O d o e s n o t s h o w t h e s e a m o u n t s f o r t h e s e t y p e s o f c l a i m s , i t i s u n c l e a r h o w m u c h p a r t i c i p a n t s co u l d b e n e f i t . In d i s c u s s i o n s w i t h t h e t h i r d p a r t y a d m i n i s t r a t o r , t h e y h av e s t a r t e d t o d i s c u s s t h e p o s s i b i l i t y o f p r o v i d i n g th i s i n f o r m a t i o n d e p e n d i n g o n t h e t y p e o f c o n t r a c t w i th t h e P P O . It i s r e c o m m e n d e d t h e P l a n w o r k w i t h t h e a d m i n i s t r a to r a n d P P O t o p r o v i d e i n f o r m a t i o n o n t h e be n e f i t s s t a t e m e n t r e g a r d i n g P P O p r i c i n g o n c l a i m s ex c e e d i n g b e n e f i t s w h e n t h e o p p o r t u n i t y ex i s t s . I n a d d i t i o n , t h e P P O s h o u l d r e p o r t o n t h e be n e f i t s s t a t e m e n t u n i f o r m a n d c u s t o m a r y pr i c i n g o n c l a i m s w h e n t h e y e x c e e d b e n e f i t l e v e l s . Be n e f i t r e p o r t s p r o v i d e d c o u l d b e m o r e a c c u r a t e . EB M S p r o v i d e s a m o n t h l y “ E x e c u t i v e S u m m a r y ” p r o v i d i n g an a n a l y s i s o f b e n e f i t s p a i d . E B M S h a s n o t pr o v i d e d n o r h a s t h e C o u n t y r e c o n c i l e d i n f o r m a t i o n b e t we e n t h e r e p o r t s a n d t h e a c t i v i t y o n a c c o u n t . T h e re c o n c i l i a t i o n w i t h t h e p r i o r a d m i n i s t r a t o r i n d i c a t e d n um e r o u s r e f u n d c h e c k s r e c e i v e d b y t h e a d m i n i s t r a t o r ha d g o n e u n d e p o s i t e d . An a t t e m p t w a s m a d e t o r e c o n c i l e t h e i n f o r m a t i o n f o r a m o n t h a n d i t w a s p r o b l e m a t i c w i t h n u m e r o u s di f f e r e n c e s r e l a t i n g t o t h e s u c c e s s o f u p l o a d e d p r e s c r i p t i on a c t i v i t y . S o m e o f t h e d i f f e r e n c e s a l s o r e l a t e d to o v e r p a y m e n t s r e q u e s t e d b y E B M S . E B M S w a s a b l e t o p ro v i d e a r e p o r t o f t h e o v e r p a y m e n t s r e c e i v a b l e bu t i t i s n o t a n o r m a l r e p o r t w e r e c e i v e . E B M S d o e s a pp e a r t o h a v e a s u f f i c i e n t s y s t e m b u t t h e r e p o r t i n g on t h e E x e c u t i v e s u m m a r y i n c l u d e s a m a n u a l c h e c k l i n e i t e m t h a t d u p l i c a t e s t h e p r e s e n t e d i n f o r m a t i o n f o r pr e s c r i p t i o n s p a i d a n d i n f l a t e s t h e t o t a l c h e c k s l i n e i t e m . T h i s a p p e a r s t o b e a n e r r o r w i t h i n t h e r e p o r t . It i s r e c o m m e n d e d t h e P l a n b e p r o v i d e d w i t h s u f f i c i e n t in f o r m a t i o n t o r e c o n c i l e b e t w e e n c h e c k r e g i s t e r s an d b e n e f i t r e p o r t s . T h e P l a n s h o u l d b e i n f o r m e d t o wh a t e x t e n t c l a i m r e f u n d s h a v e b e e n r e q u e s t e d a n d re c e i v e d . He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 24 of 51 It i s i m p o r t a n t t h e C o u n t y u n d e r s t a n d t h e r e p o r t s b e i n g r e c e i v e d a n d t h e p i e c e s t h a t g o i n t o t h e i r pr e p a r a t i o n . I t w a s c l e a r f r o m d i s c u s s i o n w i t h E B M S t h e y h a v e n o t h a d m a n y a s k f o r t h i s l e v e l o f d e t a i l o r re c o n c i l i a t i o n . It i s r e c o m m e n d e d f o r E B M S t o p r o v i d e t h e C o u n t y a de t a i l e d r e c o n c i l i a t i o n b e t w e e n c h e c k re g i s t e r s i s s u e d , d e p o s i t s r e c e i v e d a n d t h e i r b e n e f it s r e p o r t s o n a p e r i o d i c b a s i s . O n a m o n t h l y ba s i s , t h e y s h o u l d p r o v i d e t h e r e p o r t d e t a i l i n g o v e rp a y m e n t s r e c e i v a b l e . I t i s r e c o m m e n d e d t h e Ex e c u t i v e s u m m a r y r e p o r t b e f i x e d t o s h o w t h e a p p r o pr i a t e a m o u n t o f c l a i m s p a i d o n t h a t r e p o r t . Th e P l a n s h o u l d u s e t h e o v e r p a y m e n t s r e c e i v a b l e r e p or t t o m o n i t o r t h e r e c e i p t o f c l a i m r e f u n d s . 4. 4 P H A R M A C Y B E N E F I T M A N A G E R Ad d i t i o n a l r e v i e w o f p r e s c r i p t i o n c h a r g e s f o r a b u s e i s w a r r a n t e d . Du r i n g r e v i e w o f p r e s c r i p t i o n c h a r g e s , o n e p a r t i c i p a n t w as i d e n t i f i e d a s h a v i n g u t i l i z e d p r e s c r i p t i o n b e n e f i t s to f i l l a t y p e o f m e d i c a t i o n t h r e e t o s i x t i m e s a m o n t h f o r a c o n t r o l l e d s u b s t a n c e . T h e p a r t i c i p a n t co o r d i n a t e d t h e f i l i n g o f t h e s e p r e s c r i p t i o n s b y u s i n g m ul t i p l e d o c t o r s a n d p h a r m a c i e s . T h e r e w e r e 4 9 pr e s c r i p t i o n s i n 2 0 0 7 f i l l e d f o r t h i s p a r t i c i p a n t f o r t h is p a r t i c u l a r m e d i c a t i o n . T h e f i l l e d p r e s c r i p t i o n s i n 2 007 pr o v i d e d a s u p p l y s u f f i c i e n t f o r 1 3 2 0 d a y s ( 3 . 6 y e a r s ) . T h e r e v i e w d i d n o t i d e n t i f y a n y s i m i l a r c i r c u m s t a n c e am o n g o t h e r p a r t i c i p a n t s . T h e C o u n t y i m m e d i a t e l y n o t i fi e d l a w e n f o r c e m e n t t o i n v e s t i g a t e . Pr e s c r i p t i o n b e n e f i t s f o r t h e p l a n a r e s u p p o s e d t o b e l im i t e d t o a 3 0 - d a y s u p p l y f o r p r e s c r i p t i o n f i l l e d i n a ph a r m a c y . A o n e - y e a r s u p p l y o f t h i s m e d i c a t i o n b a s e d o n a v e r a g e c o st i s $ 3 , 8 0 0 . T h e c o s t t o t h e P l a n f o r t h e pr e s c r i p t i o n s w a s n e a r l y $ 1 3 , 8 0 0 . T h i s w o u l d i n d i c a t e e x ce s s p r e s c r i p t i o n c o s t a p p r o a c h e d $ 1 0 , 0 0 0 do l l a r s . I n a d d i t i o n t o o b t a i n i n g m u l t i p l e p r e s c r i p t io n s , t h e p a r t i c i p a n t g r e a t l y e x p a n d e d t h e i r u s e o f me d i c a l o f f i c e v i s i t s . T h i s c o s t t h e P l a n t h o u s a n d s o f d o ll a r s i n e x c e s s o f w h a t w a s n e c e s s a r y . Th e p h a r m a c y b e n e f i t m a n a g e r h a d n o t r e v i e w e d m e d i c a t io n u s a g e f o r t h e s e i s s u e s a n d t h e y h a d ex p r e s s l y o v e r r i d d e n c o n t r o l s t o a l l o w m u l t i p l e s t r e n g t h s o f t h i s d r u g f o r t h e p a r t i c i p a n t . T h e p r i o r t h i r d pa r t y a d m i n i s t r a t o r d i d n o t a s k t h e P B M t o r u n r e p o r t s on i n a p p r o p r i a t e u s a g e . T h e C o u n t y , a t t h e t i m e o f He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 25 of 51 th i s r e p o r t , s t i l l c o u l d n o t a s s e s s m e d i c a l n e c e s s i t y a n d w a s w o r k i n g t o a s s u r e t h a t o n l y t h e c o r r e c t a m o u n t of m e d i c a t i o n w a s p a i d f o r b y t h e P l a n . It i s r e c o m m e n d e d t h e P l a n a s k f o r a q u a r t e r l y d r u g u s a g e r e v i e w b y t h e p h a r m a c y b e n e f i t ma n a g e r t o l o o k f o r a b u s e o f c o n t r o l l e d s u b s t a n c e s an d u s e o f m u l t i p l e p h a r m a c i e s a n d / o r do c t o r s . It i s r e c o m m e n d e d t h e C o u n t y d e v e l o p a p r o c e s s t o h an d l e r e c o v e r y a n d m i t i g a t i o n o f c l a i m s w h e n th e r e i s a q u e s t i o n a s t o t h e i r m e d i c a l n e c e s s i t y . I f t h e u s a g e i s n o t n e c e s s a r y , i t i s r e c o m m e n d e d th e P l a n m a k e a c l a i m a g a i n s t t h e p a r t i c i p a n t f o r t he e x c e s s p r e s c r i p t i o n s a s w e l l a s t h e e x c e s s cl a i m s f o r m e d i c a l o f f i c e v i s i t s . He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 26 of 51 5. R e s p o n s e s 5. 1 . Co u n t y Ad m i n i s t r a t o r He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 27 of 51 {A u d i t o r ’ s r e s p o n s e t o a b o v e c o m m e n t s } I v a l u e y o u r a g r e e m e n t w i t h m y a n a l y s i s i n d i c a t i n g t h a t p re m i u m r a t e s a r e t o o h i g h . T h e a n a l y s i s pe r f o r m e d h i g h l i g h t e d t h e d i f f e r e n c e b e t w e e n a c t u a l re v e n u e s a n d e x p e n s e s p e r e m p l o y e e . My s t a t e m e n t t h a t “ D e p a r t m e n t s n o t f i l l i n g p o s i t i o n s a r e c h a r g e d p r e m i u m s w h e n t h e P l a n w i l l n o t i n c u r an y c o s t s ” w a s m e a n t t o h i g h l i g h t t h a t u t i l i z a t i o n i s d e pe n d e n t o n h a v i n g a c t u a l e m p l o y e e s w h o a r e us i n g t h e b e n e f i t s . I t h i n k t h e d r i v e r f o r h e a l t h c a r e co s t s i s u t i l i z a t i o n b y e m p l o y e e s a n d n o t b y bu d g e t e d p o s i t i o n s . Y o u i n d i c a t e c o s t s a r e i n c u r r e d “ r e ga r d l e s s o f t h e n u m b e r o f c o v e r e d e m p l o y e e s an d d e p e n d e n t s . ” I t h i n k t h a t r e f l e c t s h o w t h e c u r r e n t C o u n t y ’ s b u d g e t a l l o c a t e s p r e m i u m c h a r g e s o n FT E ( f i l l e d a n d u n f i l l e d ) a n d n o t h o w a c t u a l c o s t s a r e d r i v e n . I t h i n k c h a r g e s t o d e p a r t m e n t s w o u l d mo r e c l o s e l y r e f l e c t b e n e f i t s p r o v i d e d i f p r e m i u m s w e r e c h a rg e d b a s e d o n t h e a c t u a l e m p l o y e e s u s i n g th e P l a n . I t h i n k t h e F T E a l l o c a t i o n m e t h o d h a s s o m e m e r i t s o v e r ot h e r s , a s y o u i n d i c a t e , b u t w h a t o u r a l l o c a t i o n me t h o d o l o g y f u r t h e r l a c k s i s a n y r e f l e c t i o n t o a c t u a l F T E ’ s. A d j u s t i n g b i l l e d c h a r g e s t o a c t u a l i s a pr e s c r i b e d p r a c t i c e u n d e r g u i d e l i n e s p u b l i s h e d f o r f e d e r al g r a n t a c c o u n t i n g ( O M B A - 8 7 ) . 5. 2 . De p u t y C o u n t y Ad m i n i s t r a t o r Da t e : O c t o b e r 1 5 , 2 0 0 8 To : D a v i d G i v a n s , I n t e r n a l A u d i t o r Fr o m : E r i k K r o p p , D e p u t y C o u n t y A d m i n i s t r a t o r Re : W r i t t e n C o m m e n t s o n H e a l t h B e n e f i t s T r u s t A u d i t Th a n k y o u f o r c o m p l e t i n g t h e H e a l t h B e n e f i t s T r u s t Au d i t . T h e a u d i t d e t a i l s s e v e r a l i n t e r n a l c o n t r o l issues an d b r i n g s u p p e r t i n e n t p o l i c y i s s u e s . B e l o w a r e m y c o m m e n t s . He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 28 of 51 Re c o m m e n d a t i o n Re s p o n s e No t e s 4. 1 – R e s e r v e l e v e l s C o n c u r C h a r g e t o d e p a r t m e n t s s ho u l d b e l o w e r e d e a c h y e a r u n t i l re s e r v e s a r e w i t h i n p o l i c y . T h e n , C o u n t y s h o u l d r e visit the po l i c y . T h i s s h o u l d s t a r t w i t h t h e 0 9 - 1 0 b u d g e t . 4. 2 – P a r t i c i p a n t s u p d a t i n g ch a n g e s Co n c u r 4. 2 – D o c u m e n t a t i o n o f P l a n de c i s i o n s De f e r t o B e n e f i t s Co o r d i n a t o r 4. 2 – C o o r d i n a t e n e w b e n e f i t s wi t h T P A b e t t e r De f e r t o B e n e f i t s Co o r d i n a t o r 4. 2 – A l t e r n a t i v e c a r e ad m i n i s t r a t i o n De f e r t o B e n e f i t s Co o r d i n a t o r 4. 2 – F l e x i b l e s p e n d i n g ac c o u n t Co n c u r 4. 2 – N o t i f i c a t i o n o f pa r t i c i p a n t t e r m i n a t i o n Co n c u r 4. 3 – P P O t u r n a r o u n d t i m e D e f e r t o B e n e f i t s Co o r d i n a t o r 4. 3 – P P O p r i c i n g D e f e r t o B e n e f i t s Co o r d i n a t o r 4. 3 – E B M S b e n e f i t r e p o r t s D e f e r t o B e n e f i t s Co o r d i n a t o r 4. 4 – Q u a r t e r l y d r u g u s e re v i e w Co n c u r 4. 4 – C l a i m a g a i n s t e x c e s s pr e s c r i p t i o n s Co n c u r 5. 3 . Pe r s o n n e l De p a r t m e n t {F r o m d i s c u s s i o n w i t h D e b b i e L e g g , P e r s o n n e l S e r v i c es M a n a g e r – 1 0 / 2 2 / 0 8 } 4. 2 Pa r t i c i p a n t s f a i l t o c o r r e c t l y u p d a t e P l a n … It i s n o t c l e a r t h e r e h a s b e e n d i r e c t i o n p r o v i d e d o n a n n u a l r e n e w a l s . P e r s o n n e l w o u l d l i k e t h e r e t o b e a de c i s i o n a s t o w h e t h e r a n n u a l r e n e w a l s w i l l b e p e r f or m e d a n d t o w h a t e x t e n t d o c u m e n t a t i o n w i l l b e as k e d f o r i n s u p p o r t o f c h a n g e s ( s u c h a s m a r r i a g e c er t i f i c a t e s , b i r t h c e r t i f i c a t e s , d i v o r c e d e c r e e s , t ax re t u r n s , e t c … ) . Pa r t i c i p a t i o n i n f l e x i b l e s p e n d i n g … Th e C o u n t y i s a b l e t o b e n e f i t f r o m p r o v i d i n g t h e s e se r v i c e s t o e m p l o y e e s . T h e c u r r e n t b e n e f i t t o t h e Co u n t y f o r t h e 2 0 0 7 / 2 0 0 8 P l a n y e a r w a s a r o u n d $ 1 6 t ho u s a n d . T h e P e r s o n n e l D e p a r t m e n t o n a n an n u a l b a s i s e n c o u r a g e s e m p l o y e e p a r t i c i p a t i o n . He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 29 of 51 5. 4 . He a l t h B e n e f i t s Co o r d i n a t o r He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 30 of 51 5. 5 . Fi n a n c e De p a r t m e n t DE S C H U T E S CO U N T Y Fi n a n c e D e p a r t m e n t ME M O R A N D U M DA T E : Oc t o b e r 2 1 , 2 0 0 8 TO : D a v e G i v a n s C o u n t y I n t e r n a l A u d i t o r FR O M : M a r t y W y n n e F i n a n c e D i r e c t o r a n d T r e a s u r e r He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 31 of 51 RE : H B T A u d i t – “ T h i r d P a r t y A d m i n i s t r a t i v e S e r v i c e s R e vi e w ” Th e f o l l o w i n g a r e c o m m e n t s r e g a r d i n g y o u r d r a f t o f t h e s u b j e c t a u d i t . Se c t i o n 4 . 1 “ H e a l t h B e n e f i t T r u s t R e s e r v e s E x c e e d L e v e l s Se t b y P o l i c y Th e p o l i c y s t a t e s t h a t “ r e s e r v e s s h a l l c o n t i n u e t o i n c r e a s e un t i l t h e y a r e e s t i m a t e d t o e q u a l t h e es t i m a t e d c o s t o f t o t a l c l a i m s p a i d f o r o n e y e a r . ” A t t he t i m e t h i s p o l i c y w a s w r i t t e n , r e s e r v e s w e r e mi l l i o n s o f d o l l a r s b e l o w t h e a m o u n t o f o n e y e a r ’ s c l a i ms , a n d i t w a s u n d e r s t o o d t h a t t h e p o l i c y w o u l d be r e v i e w e d w h e n t h e o n e y e a r l e v e l w a s a c h i e v e d . I t d o e s n o t s t a t e t h a t r e s e r v e s s h a l l n e v e r e x c e e d on e y e a r ’ s c l a i m s . I n t h e p o l i c y i t c l e a r l y s t a t e s t h a t if r e s e r v e l e v e l s a r e e x p e c t e d t o b e e q u a l t o o r gr e a t e r t h a n e s t i m a t e d t o t a l c l a i m s f o r o n e y e a r , “ d e pa r t m e n t a l c h a r g e s MA Y b e r e d u c e d a c c o r d i n g l y . Fr o m t h e b e g i n n i n g o f t h i s p l a n , d e p a r t m e n t a l c h a r g e s we r e c a l c u l a t e d t o b a l a n c e t h e b u d g e t w i t h t h e un d e r s t a n d i n g t h a t t h e c u m u l a t i v e c h a r g e s t o d e p a r t m e n t s w o u l d a c h i e v e a b a l a n c e d b u d g e t t h a t in c l u d e d o n e y e a r ’ s c l a i m s p e r t h e a g g r e g a t e s t o p - l o s s q u o te . T h e a b o v e s t a t e m e n t i n t h e p o l i c y “ m a y be r e d u c e d a c c o r d i n g l y ” w a s i n t e n d e d t o m e a n t h a t t h e cu m u l a t i v e d e p a r t m e n t a l c h a r g e s c o u l d b e l e s s th a n t h e a m o u n t n e e d e d t o b a l a n c e t o t h e f u l l s t o p - l o ss a m o u n t . I t w a s n e v e r d i s c u s s e d o r a g r e e d t o th a t t h e c h a r g e s w o u l d b e e s t a b l i s h e d s o t h a t r e s e r v e s w o ul d n o t b e h i g h e r t h a n o n e y e a r ’ s c l a i m s . Pe r h a p s t h e p o l i c y l a n g u a g e s h o u l d b e m o d i f i e d . It w a s r e c o m m e n d e d t h a t “ t o t h e e x t e n t r e s e r v e s a r e r e t ur n e d t o d e p a r t m e n t s , p a r t o f t h i s s h o u l d b e ba s e d u p o n t h e u n f i l l e d b u d g e t e d p o s i t i o n s c h a r g e d t o sp e c i f i c a p p r o p r i a t i o n s . ” T h i s s e e m s t o i m p l y th a t t h o s e d e p a r t m e n t s w i t h r e l a t i v e l y m o r e u n f i l l e d p o s i t i o n s t h a n o t h e r d e p a r t m e n t s h a v e b e e n ch a r g e d u n f a i r l y . A s f a r a s I k n o w , t h e r e i s n o d a t a t o s u p p o r t h i s c o n c l u s i o n . I f w e w e r e t o d o t h i s , w e wo u l d b e l o o k i n g a t o n l y h a l f o f t h e e q u a t i o n . T h i s re c o m m e n d a t i o n d o e s n o t t a k e i n t o a c c o u n t h o w mu c h i s p a i d o u t i n c l a i m s f o r a g i v e n d e p a r t m e n t v e r s u s in t e r n a l c h a r g e s t o a g i v e n d e p a r t m e n t . Ad d i t i o n a l C o m m e n t s (1 ) I t w o u l d s e e m t h a t t h e i n t e r n a l a u d i t o r ’ s i n t e r p r et a t i o n o f t h e “ p a r t i c i p a n t s u r v e y ” i n f o r m a t i o n w o u l d be a n i m p o r t a n t p a r t o f t h i s a u d i t , b u t n o c o m m e n t s w e re i n c l u d e d i n t h e f i n d i n g s . (2 ) A s I m e n t i o n e d t o y o u , a t a G F O A c l a s s I r e c e n t l y a tt e n d e d i t w a s s t r o n g l y r e c o m m e n d e d t h a t a se l f - i n s u r e d p l a n s u c h a s o u r s c o u l d b e n e f i t g r e a t l y i f w e w e r e t o h i r e a “ h e a l t h c a r e c o n s u l t i n g f i r m ” to r e v i e w a l l a s p e c t s o f o u r H B T p l a n a n d i t s a d m i n i s t r a ti o n . I t w a s s t a t e d i n t h e s t r o n g e s t t e r m s He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 32 of 51 th a t t h e y d i d n o t t h i n k i t i s n o t a g o o d i d e a t o u s e a t h i r d p a r t y a d m i n i s t r a t o r a s a c o n s u l t a n t re g a r d i n g s o m e o f t h e i m p o r t a n t a s p e c t s o f a s e l f - i n s u r e d p l a n . T h e s p e a k e r s a t t h i s c l a s s s t a t e d th a t t h i r d p a r t y a d m i n i s t r a t o r s , e v e n t h e b e s t o f t h e m, d o n o t h a v e t h e p e r s p e c t i v e o f p r o f e s s i o n a l he a l t h c a r e c o n s u l t a n t s , w h o s e j o b i t i s t o r e v i e w b e s t p ra c t i c e s o f a v a r i e t y o f o r g a n i z a t i o n s w i t h se l f - i n s u r e d p r o g r a m s . Th a n k y o u f o r t h e o p p o r t u n i t y t o r e s p o n d t o t h e s u b j e ct a u d i t . {A u d i t o r r e s p o n s e t o a b o v e c o m m e n t s } As y o u i n d i c a t e d u n d e r o u r c u r r e n t p o l i c y , r e s e r v e s c a n e x c e e d t h e o n e y e a r p a i d c l a i m s a n d t h e y ma y o r m a y n o t b e r e d u c e d . M y d i s c u s s i o n i n t h e r e p o r t s t r iv e s t o c l a r i f y t h e p o l i c y a n d d i r e c t i o n o f th i s s i n c e r e s e r v e s h a v e g r o w n w e l l b e y o n d o n e y e a r c l a i m s o ve r a f a i r l y s h o r t t i m e f r a m e . I b e l i e v e it i s t i m e f o r t h e p r o c e s s e s w e u s e t o b u d g e t a n d f u n d HB T t o c h a n g e s o a s t o b e t t e r a l i g n un d e r l y i n g c o s t s w i t h c h a r g e s t o d e p a r t m e n t s a n d o t h e r r ev e n u e s o u r c e s . I a l s o d i d s o m e r e s e a r c h of o t h e r l o c a l g o v e r n m e n t s e l f i n s u r e d h e a l t h p l a n s t ha t i n d i c a t e s a m u c h l o w e r l e v e l o f n e c e s s a r y re s e r v e s . Yo u c o m m e n t e d o n m y s p e c i f i c a p p r o a c h t o r e t u r n i n g r e s e r v e s f r o m a n e a r l i e r d r a f t o f t h i s r e p o r t . As I e x p l a i n e d i n t h i s f i n a l r e p o r t , i f r e s e r v e s a r e d e te r m i n e d t o b e i n e x c e s s a n d t h e C o u n t y s e e k s a me c h a n i s m t o a d j u s t t h e r e s e r v e l e v e l s , I a m s u g g e s t i n g t h e p r o p e r c o u r s e o f a c t i o n i s t o ac c o m p l i s h t h i s u n d e r t h e s a m e m e t h o d u s e d t o c o l l e c t s u c h m o ni e s . I t h i n k I h a v e s u f f i c i e n t l y a d d r e s s e d w h y t h e s u r v e y s w e r e p er f o r m e d i n t h e a u d i t m e t h o d o l o g y a n d in t h e i n c l u d e d t r a n s m i t t a l t o t h e p a r t i c i p a n t s u r v e y . To a d d r e s s y o u r c o n c e r n , I h a v e a t t e m p t e d i n re l e v a n t s e c t i o n s o f t h e r e p o r t t o r e f e r t o t h e s u r v e y a n d t h e r e s u l t s s u c h a s i n t h e p e r f o r m a n c e le v e l s o f t h e T P A . In r e g a r d s t o G F O A ' s r e c o m m e n d a t i o n s a n d y o u r r e c e n t c l a s s . I h a v e s e e n t h e i r l a s t re c o m m e n d a t i o n i n 2 0 0 4 o n c o s t c o n t a i n m e n t . I n f a c t , t hi s a u d i t a d d r e s s e s a n u m b e r o f t h e i s s u e s ad d r e s s e d b y t h a t r e c o m m e n d a t i o n i n t e r m s o f v e n d o r m a n ag e m e n t . T h e a u d i t w a s n o t m e a n t t o de l v e i n t o p l a n d e s i g n , i n d i v i d u a l h e a l t h m a n a g e m e n t , ag g r e g a t i o n , a n d c o s t s h a r i n g o r o t h e r a r e a s th a t y o u m i g h t h a v e d i s c u s s e d i n y o u r c l a s s . T h o s e a r e a l l v a li d a r e a s t o b e l o o k e d a t b u t w e r e n o t an o b j e c t i v e o f t h i s a u d i t . S i n c e y o u h a v e a l w a y s b e e n a n i n v o l v e d p a r t i c i p a n t w i t h E B A C I s u g g e s t yo u b r i n g u p y o u r c o n c e r n s f o r t h e a r e a s y o u i d e n t i f i e d at E B A C . He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 33 of 51 5. 6 . Th i r d P a r t y Ad m i n i s t r a t o r (E B M S ) Fr o m : J u l i e N e l s o n To : D a v i d G i v a n s Se n t : F r i 1 7 O c t 2 0 0 8 RE : D e s c h u t e s C o u n t y r e p o r t o n h e a l t h b e n e f i t s t r u s t f o r c o m m e n t Da v i d – Go o d a f t e r n o o n . Th a n k y o u s o m u c h f o r p r o v i d i n g E B M S w i t h a c o p y o f y o ur a u d i t r e p o r t . Y o u d i d a w o n d e r f u l j o b re v i e w i n g a l l a s p e c t s o f t h i s b e n e f i t p l a n a n d w e r e a p le a s u r e t o w o r k w i t h . In r e s p o n s e t o y o u r f i n d i n g s a n d r e c o m m e n d a t i o n s i n s e c t i o n 4 . 3 , E B M S ’ r e s p o n s e s a r e b e l o w : Cl a i m s P r o c e s s i n g I m p r o v e d u n d e r c u r r e n t T P A W e r e v i e w e d y o u r g r a p h f o r t h e s a m p l e o f c l a i m s r e v i e w ed r e g a r d i n g a c c u r a c y a n d t u r n a r o u n d t i m e . I r e v i e w e d o u r r e p o r t s f o r t h o s e s a m e m e a s u r e s a n d b e l o w i s w h a t w e h a v e f i g u r e d f o r t h o s e i t e m s : Fi n a n c i a l A c c u r a c y : 9 9 . 6 4 % Pa y m e n t A c c u r a c y : 9 8 . 3 4 % Tu r n A r o u n d T i m e – 9 1 . 4 0 % o f c l a i m s a r e p r o c e s s e d w i t h i n 1 4 c a l e n d a r d a y s . Be n e f i t r e p o r t s p r o v i d e d c o u l d b e m o r e a c c u r a t e . Yo u h a v e r e c o m m e n d e d t h a t E B M S p r o v i d e t h e C o u n t y w i th a d e t a i l e d r e c o n c i l i a t i o n b e t w e e n c h e c k re g i s t e r s i s s u e d , d e p o s i t s r e c e i v e d a n d o u r b e n e f i t s r e p o r ts . C u r r e n t l y E B M S p r o v i d e s t h e c h e c k re g i s t e r a n d t h e b e n e f i t r e p o r t s t o D e s c h u t e s C o u n t y . T h e C o u n t y m a i n t a i n s t h e i r o w n b a n k a c c o u n t an d r e t a i n s a l l r e l a t e d i n f o r m a t i o n . T h e r e f o r e , E B M S d o e s n o t h a v e a c c e s s t o b a n k d e p o s i t He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 34 of 51 in f o r m a t i o n , e t c . S h o u l d D e s c h u t e s C o u n t y w a n t E B M S t o p r o v i d e t h i s r e c o n c i l i a t i o n s e r v i c e , t h e Co u n t y w o u l d n e e d t o s u p p l y a d d i t i o n a l i n f o r m a t i o n . Yo u h a v e a l s o r e q u e s t e d t o s e e a n o v e r p a y m e n t s r e c e i v a b le r e p o r t o n a m o n t h l y b a s i s i n a d d i t i o n t o an a d j u s t e d E x e c u t i v e S u m m a r y . W e c a n a c c o m m o d a t e t h e ov e r p a y m e n t s r e c e i v a b l e r e p o r t o n a mo n t h l y b a s i s , i t w i l l b e p o s t e d t o y o u r F T P s i t e . Th e l o a d i n g o f t h e R x d e t a i l i n t o t h e E B M S r e p o r t s w as d o n e a s a s p e c i a l r e q u e s t f o r D e s c h u t e s Co u n t y . W e t y p i c a l l y d o n o t h a n d l e t h e R x c l a i m s o r i np u t t h e m i n t o o u r r e p o r t s f o r c l i e n t s w h o u t i l i z e an o u t s i d e P B M . T h e r e a r e m a n y r e a s o n s f o r d o i n g s o , a nd o n e o f t h e m h a p p e n s t o b e h o w t h e R x i s pa i d a n d r e f l e c t e d i n o u r r e p o r t s . T h e R x c l a i m s f o r D es c h u t e s C o u n t y a r e p a i d v i a m a n u a l c h e c k o f f of a n i n v o i c e w e r e c e i v e f r o m N W P S . I n a n E B M S R x s i t u at i o n , t h e R x c l a i m s s h o w o n t h e w e e k l y ch e c k r e g i s t e r a n d a r e i n c l u d e d i n t h e f u n d i n g r e q u e s t j u st l i k e t h e m e d i c a l c l a i m s . T h e E B M S R x cl a i m s a r e l o a d e d i n d i v i d u a l l y i n t o o u r c l a i m s s y s t e m a n d s h o w u p i n r e p o r t s j u s t l i k e a m e d i c a l c l a i m . Fo r D e s c h u t e s C o u n t y , w e a r e r e c e i v i n g a m o n t h l y f i l e f ro m N W P S t h a t i n c l u d e s t h e c l a i m s d e t a i l , a n d we l o a d i t i n t o o u r s y s t e m s o t h a t t h e m e m b e r s c a n s e e t he i r R x c l a i m s o n m i B e n e f i t s a n d t h e c l a i m s do l l a r s c a n b e r e f l e c t e d i n t h e r e p o r t s ( w e l o a d t h e s e a s a n o - p a y p r o v i d e r , s o d u p l i c a t e p a y m e n t s d o no t g o o u t ) . B e c a u s e t h e R x i n v o i c e s ( w h i c h i n c l u d e s t he c l a i m s d o l l a r s ) a r e b e i n g p a i d v i a m a n u a l ch e c k , t h a t a m o u n t i s a l s o r e f l e c t e d i n t h e E x e c u t i v e S u m m ar y s e c t i o n u n d e r t h e B e n e f i t A n a l y s i s Su m m a r y . T h e o n l y p l a c e t h e R x i s a p p e a r i n g t o s h o w up t w i c e , i s i n t h e B e n e f i t A n a l y s i s S u m m a r y , on c e a s a c l a i m a n d o n c e a s a m a n u a l c h e c k . A l l o f t h e ot h e r a r e a s o f t h e E x e c u t i v e S u m m a r y a r e co r r e c t . I f w e t a k e t h e R x c l a i m s p a i d a m o u n t a n d s u b t r a ct i t f r o m t h e m a n u a l c h e c k s t h a t w i l l g i v e yo u t h e t o t a l c h e c k s a m o u n t . U n f o r t u n a t e l y w e a r e n o t a b l e t o a d j u s t t h e E x e c u t i v e S u m m a r y t o ex c l u d e t h e R x m a n u a l c h e c k s f r o m t h e B e n e f i t A n a l y s i s S u m ma r y , b u t i f i t w o u l d b e h e l p f u l , I c a n pr o v i d e y o u w i t h a m a n u a l c h e c k s s u m m a r y m o n t h l y s o t h a t y o u c a n e x c l u d e t h e m f r o m y o u r ca l c u l a t i o n s , e t c . Ph a r m a c y B e n e f i t M a n a g e r W e r e v i e w e d s o m e o f t h e f i n d i n g s a n d c o n c e r n s y o u h a v e r eg a r d i n g y o u r c u r r e n t P B M a r r a n g e m e n t an d f e e l t h a t E B M S c a n o f f e r a p r o d u c t t h a t w i l l p r o v id e s o m e s o l u t i o n s t o t h o s e c o n c e r n s . EB M S o f f e r s a n R x s o l u t i o n t h a t i s i n t e r g r a d e d a n d m a n ag e d b y t h e E B M S R x s t a f f a l o n g w i t h o u r te a m a t C a r e m a r k ( o u r p r e f e r r e d P B M ) . U t i l i z i n g E B M S R x a l l o w s d a i l y ( 7 d a y s a w e e k ) f i l e ex c h a n g e s t o C a r e m a r k , o n s i t e c u s t o m e r s e r v i c e s u p p o r t , R x r ep o r t s t h a t a r e i n t e g r a t e d w i t h o u r He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 35 of 51 ex i s t i n g m e d i c a l r e p o r t s , R x s p e c i f i c r e p o r t s , D r u g U t i l i z at i o n R e v i e w p r o g r a m s , i n t e g r a t i o n w i t h t h e Ca r e L i n k a n d C a s e M a n a g e m e n t m e m b e r s , R x d a t a a v a i l a b le t o a s s i s t i n d i s e a s e m a n a g e m e n t pr o g r a m , a m o n g o t h e r s . Th i s o p t i o n h a s b e e n p r e s e n t e d t o t h e E B A C c o m m i t t e e i n t h e p a s t , b u t g i v e n s o m e o f t h e c o n c e r n s yo u m e n t i o n e d i n y o u r a u d i t , I f e e l t h a t w e m a y h a v e a v i a b l e s o l u t i o n f o r y o u . P l e a s e l e t m e k n o w i f yo u w o u l d l i k e f u r t h e r i n f o r m a t i o n o r t o d i s c u s s o u r o p ti o n s m o r e i n d e p t h . Th a n k y o u f o r y o u r t i m e a n d a s s i s t a n c e d u r i n g t h i s p r o c e s s . P l e a s e l e t m e k n o w i f y o u h a v e a n y qu e s t i o n s a b o u t o u r r e s p o n s e s , w o u l d l i k e t o d i s c u s s i n f u r t he r d e t a i l o r i f t h e r e a r e a n y c o n c e r n s . Th a n k y o u a g a i n a n d h a v e a w o n d e r f u l w e e k e n d ! Ju l i e N e l s o n Ac c o u n t M a n a g e r Em p l o y e e B e n e f i t M a n a g e m e n t S e r v i c e s , I n c . 20 7 5 O v e r l a n d A v e n u e • P . O . B o x 2 1 3 6 7 • B i l l i n g s , M T 59 1 0 4 - 1 3 6 7 5. 7 . Ph a r m a c y Be n e f i t s Ma n a g e r Fr o m : A n j a K r a e m e r ] Se n t : W e d n e s d a y , O c t o b e r 1 5 , 2 0 0 8 To : D a v i d G i v a n s Su b j e c t : R E : D e s c h u t e s C o u n t y r e p o r t o n h e a l t h b e n e f i t s t r u s t f o r c o m m e n t Hi D a v i d , At t a c h e d i s o u r r e s p o n s e t o s e c t i o n 4 . 4 . “A q u a r t e r l y D r u g U s a g e R e v i e w w a s i m p l e m e n t e d o n J a n u a ry 1 , 2 0 0 8 . T h e c u r r e n t c r i t e r i a id e n t i f i e s p a t i e n t s u t i l i z i n g n i n e ( 9 ) o r m o r e c o n t r o ll e d s u b s t a n c e s , t w o ( 2 ) o r m o r e d i f f e r e n t ph a r m a c i e s a n d t w o ( 2 ) o r m o r e d i f f e r e n t p h y s i c i a n s . D e ta i l e d r e p o r t s a r e r e v i e w e d a n d r e p o r t e d i f th e u s a g e s e e m s e x c e s s i v e . T h e s e r e v i e w s a r e b a s e d o n l i mi t e d i n f o r m a t i o n a v a i l a b l e . C a s e s fl a g g e d m a y r e p r e s e n t “ f a l s e p o s i t i v e s ” o r “ f a l s e n e g a t i ve s ” f o r a n y o f t h e f o l l o w i n g r e a s o n s : · p a t i e n t s m a y h a v e r e c e i v e d p r e s c r i p t i o n s n o t p r o c e s s e d b y N W P S . · p a t i e n t s m a y n o t h a v e c o n s u m e d p r e s c r i p t i o n s d i s p e n s e d t o th e m . · t h e r e m a y b e a p p r o p r i a t e m e d i c a l r e a s o n s f o r t h e r e p or t e d d i s p e n s i n g He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 36 of 51 · p a t t e r n s . C o m m e n t s a r e l i m i t e d b a s e d o n t h e a b s e n c e o f d i a g n o s i s , l a b tests and/or other me d i c a l i n f o r m a t i o n . De t a i l e d i n f o r m a t i o n i s f o r w a r d e d t o t h e d e s i g n a t e d T hi r d P a r t y A d m i n i s t r a t o r t o b e c o o r d i n a t e d wi t h t h e p a t i e n t ’ s m e d i c a l d a t a . ” If y o u h a v e a n y q u e s t i o n s o r c o n c e r n s , p l e a s e d o n o t h es i t a t e t o c o n t a c t m e . Th a n k s An j a K r a e m e r No r t h w e s t P h a r m a c y S e r v i c e s He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 37 of 51 AP P E N D I C E S A1 A U D I T M E T H O D O L O G Y Th e a u d i t a t t e m p t e d a t a d d r e s s i n g s i m i l a r s e r v i c e a r e a s n ot e d i n t h e p r i o r a u d i t o f t h i r d p a r t y ad m i n i s t r a t i o n f o r t h e P l a n . I n a d d i t i o n , a s u r v e y w as c o n s i d e r e d n e c e s s a r y t o a s s e s s t h e e x t e n t o f sa t i s f a c t i o n / d i s s a t i s f a c t i o n w i t h t h e c u r r e n t l e v e l o f s er v i c e s . T h e a u d i t w a s a l s o d i s c u s s e d w i t h Pe r s o n n e l s t a f f w o r k i n g o n t h e H B T , E B A C a s w e l l a s m a n a ge m e n t t o a s s e s s a n y o t h e r i s s u e s . In t e r v i e w s o f t h e H e a l t h B e n e f i t s C o o r d i n a t o r a n d T h i rd P a r t y A d m i n i s t r a t o r a l l o w e d a b e t t e r un d e r s t a n d i n g o f t h e c o n t r o l e n v i r o n m e n t . Si n c e t h e h e a l t h b e n e f i t s s y s t e m i s o p e r a t e d o n t h e T P A ’ s h a r d w a r e a n d s o f t w a r e , a n u n d e r s t a n d i n g o f th e s u p p o r t f o r t h i s i n f o r m a t i o n w a s r e q u i r e d . A r a n do m s a m p l e o f 1 8 4 c l a i m s w a s g e n e r a t e d . T h e sa m p l e s i z e w a s d e t e r m i n e d f r o m t h e n u m b e r o f 2 0 0 7 c l a i ms ( ~ 3 2 t h o u s a n d c l a i m s ) . T h e s a m p l e s i z e fo r m e d i c a l , d e n t a l , a n d v i s i o n c l a i m s w a s c a l c u l a t e d u s i n g a c o n f i d e n c e l e v e l o f 9 5 % , 5 % p r e c i s i o n a n d wi t h a t o l e r a b l e e r r o r o f 2 % . T h e s a m p l e s i z e f o r a l t er n a t i v e c a r e c l a i m s w a s c a l c u l a t e d u s i n g a co n f i d e n c e l e v e l o f 9 0 % , 1 0 % p r e c i s i o n a n d w i t h a t o l e r ab l e e r r o r o f 5 % . T h e c l a i m s w e r e e x a m i n e d an d c o m p a r e d t o t h e d a t a i n t h e c o m p u t e r i z e d s y s t e m . Du r i n g t h i s p r o c e s s , t h e c l a i m s w e r e a l s o re c a l c u l a t e d a n d t h e e l i g i b i l i t y c h e c k e d . A n u m b e r o f t he f i n d i n g s w e r e i d e n t i f i e d t h r o u g h t h i s p r o c e s s . On l y a f t e r t e s t i n g a n d c o n c l u d i n g o n t h e r e l i a b i l i t y o f t h e c o m p u t e r i z e d s y s t e m s c o u l d d a t a b e u t i l i z e d t o pe r f o r m f u r t h e r a n a l y s i s . W e d i d c o n c l u d e w e c o u l d p l a ce r e l i a n c e o n t h e d a t a p r o v i d e d b y t h e i r sy s t e m s . S e p a r a t e d a t a f r o m N W P S w a s a l s o o b t a i n e d a n d a n a l y z e d . R e l i a n c e o n t h e d a t a c a m e f r o m ot h e r a u d i t o r s w h o h a v e a u d i t e d a n d r e n d e r e d a n o p i n io n o n t h o s e s y s t e m s . O u r a s s e s s m e n t w a s t h a t we c o u l d p l a c e r e l i a n c e o n t h e o t h e r a u d i t o r s w o r k t o u ti l i z e t h e d a t a f r o m t h i s s y s t e m . Ad d i t i o n a l a u d i t e v i d e n c e w a s o b t a i n e d t h r o u g h o b s e r v a ti o n , i n t e r v i e w s , a n a l y s i s a n d t e s t i n g . Au d i t P r o c e d u r e s : Au d i t p r o c e d u r e s i n c l u d e d : · F o l l o w e d u p o n p r i o r i n t e r n a l a u d i t r e c o m m e n d a t i o n s. · A n a l y s i s o f b u d g e t s a n d a c t u a l r e s u l t s f o r f u n d b y f i s c a l y e a r a n d b y c o v e r e d e m p l o y e e . · D e v e l o p e d a n u n d e r s t a n d i n g o f H e a l t h B e n e f i t s i s s u e s t h ro u g h o r e v i e w o f s i m i l a r a u d i t r e p o r t s a n d a s s o c i a t e d r e c o m m e n d at i o n s i s s u e d b y o t h e r l o c a l He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 38 of 51 go v e r n m e n t s , o a t t e n d a n c e o f E B A C m e e t i n g s , o s u r v e y o f p a r t i c i p a n t s , a n d o s u r v e y o f p r o v i d e r s · D i s c u s s e d w i t h t h e H e a l t h B e n e f i t s C o o r d i n a t o r a n d T P A ma n a g e m e n t p r o c e d u r e s a n d i n t e r n a l co n t r o l s i n p l a c e . · P e r f o r m e d t e s t i n g o f d a t a e n t r y , e l i g i b i l i t y a n d c a l cu l a t e d t u r n a r o u n d t i m e a n d f i n a n c i a l a n d pa y m e n t a c c u r a c y f o r r a n d o m l y s e l e c t e d s a m p l e . · A s s e s s m e n t o f r e l i a b i l i t y o f c o m p u t e r i z e d s y s t e m s t o p r o p e rl y c o l l e c t d a t a · A n a l y t i c a l a n d c o m p u t e r i z e d p r o c e d u r e s f o r E B M S a s w e l l a s N W P S c l a i m s i n c l u d i n g o A n a l y s i s a n d c h a r t i n g o f t r e n d s a n d c o m p o s i t i o n . o R e c o n c i l i a t i o n b e t w e e n b e n e f i t r e p o r t s f r o m T P A a n d Co u n t y i n f o r m a t i o n . o A n a l y s i s o f c l a i m s p a i d f o r t e r m i n a t e d p a r t i c i p a n t s . o A n a l y s i s f o r u n u s u a l p r e s c r i p t i o n c l a i m u s a g e . o A n a l y s i s o f P P O t u r n a r o u n d o n c l a i m s . o A n a l y s i s o f h a n d l i n g o f E B T , c o l o n o s c o p y , a n d c h i r o p r a ct i c c l a i m s . o A n a l y s i s o f s l e e p a p n e a b e n e f i t s . o A n a l y s i s o f p a r t i c i p a t i o n i n h e a l t h s p e n d i n g a c c o u n t . Fi n a n c i a l a c c u r a c y w a s m e a s u r e d b y d i v i d i n g t h e t o t a l d o l l a r s p a i d i n c o r r ec t l y ( u s i n g t h e a b s o l u t e s u m of a l l o v e r p a y m e n t s a n d u n d e r p a y m e n t s ) b y t h e t o t a l c or r e c t d o l l a r s w h i c h s h o u l d h a v e b e e n p a i d , a n d su b t r a c t i n g t h e r e s u l t f r o m 1 0 0 % . A r e a s o n a b l e t a r g e t r a t e f o r t h i s m e a s u r e i s 9 9 % . Pa y m e n t a c c u r a c y w a s m e a s u r e d b y d i v i d i n g t h e n u m b e r o f c l a i m s p a i d c o r re c t l y b y t h e n u m b e r o f cl a i m s a u d i t e d . A r e a s o n a b l e t a r g e t f o r t h i s m e a s u r e i s 9 7 % . Th e a u d i t w a s c o n d u c t e d i n a c c o r d a n c e w i t h Go v e r n m e n t A u d i t i n g S t a n d a r d s is s u e d b y t h e C o m p t r o l l e r Ge n e r a l o f t h e U n i t e d S t a t e s . T h e f o l l o w - u p o f p r i or r e c o m m e n d a t i o n i m p l e m e n t a t i o n u t i l i z e d in f o r m a t i o n w i t h o u t v e r i f i c a t i o n a n d t h e r e f o r e w a s n o t c o m p l e t e d i n a c c o r d a n c e w i t h s t a n d a r d s a n d i s pr o v i d e d i n t h i s r e p o r t t o r e i t e r a t e i t e m s t h a t h a v e no t b e e n f u l l y a d d r e s s e d . T h e s u r v e y s a r e i n c l u d e d fo r i n f o r m a t i o n a l p u r p o s e s , w e r e u s e d i n p l a n n i n g o b j e ct i v e s a n d p r o c e d u r e s , a n d w e r e n o t i s s u e d a s au d i t s i n a c c o r d a n c e w i t h s t a n d a r d s h e r e i n o r b y t h e m s e lv e s . He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 39 of 51 A2 P A R T I C I P A N T S U R V E Y ( I N F O R M A T I O N O N L Y ) SU R V E Y T R A N S M I T T A L Da v e K a n n e r , C o u n t y A d m i n i s t r a t o r E m p l o y e e B e n e f i t s Ad v i s o r y C o m m i t t e e 13 0 0 N W W a l l S t , S u i t e 2 0 0 A t t n : T i m m S c h i m k e , C ha i r Be n d , O R 9 7 7 0 1 6 1 0 0 0 S E 2 7 t h S t B e n d , O R 9 7 7 0 2 cc : \ A u d i t C o m m i t t e e , P e r s o n n e l , E B M S , C o u n t y I n t r a n e t Th e a t t a c h e d s u r v e y o f p a r t i c i p a n t s o f t h e C o u n t y ’ s s e l f -i n s u r e d h e a l t h p l a n i s p a r t o f t h e p l a n n e d r e v i e w o f se r v i c e s p r o v i d e d b y t h e C o u n t y ’ s t h i r d p a r t y a d m i n i s t r a to r ( E B M S ) . I n f o r m a t i o n c o n t a i n e d i n t h i s r e p o r t i s so l e l y f r o m d a t a r e c e i v e d f r o m t h e s u r v e y . T h e r e w e re o v e r 4 0 0 h u n d r e d s u r v e y s r e c e i v e d . Th e r e s u l t s o f t h e s u r v e y h a v e b e e n d i s c u s s e d w i t h E B A C (E m p l o y e e B e n e f i t s A d v i s o r y C o m m i t t e e ) a n d t h e Co u n t y A d m i n i s t r a t o r . T h e y w a n t e d t o m a k e s u r e e m p l o ye e s h a v e a c c e s s t o t h e s e r e s u l t s a s w e l l a s w h a t wi l l b e d o n e w i t h t h e m . T h i s t r a n s m i t t a l a n d t h e s u r ve y r e s u l t s w i l l b e m a d e a c c e s s i b l e o n t h e C o u n t y ’ s in t r a n e t s i t e o r o n r e q u e s t . So m e o f t h e g e n e r a l t h e m e s t h a t e m e r g e d f r o m r e v i e w in g t h e s u r v e y d a t a i n c l u d e d : · A s i g n i f i c a n t n u m b e r o f p a r t i c i p a n t s h a v e b e e n e x p e ri e n c i n g p r o b l e m s i n c l a i m pr o c e s s i n g . P a r t i c i p a n t s n o t e d a n u m b e r o f a r e a s w i t h p r o b l e m s , i nc l u d i n g c l a i m d e n i a l s a n d in c o r r e c t i n f o r m a t i o n . I t i s n o t c l e a r t h a t p a r t i c i p a n t p r o b l e m s a r e b e i n g e f f e c t i v e l y r e s o l v e d . · Se r v i c e s w e r e r a t e d i n a l l c a t e g o r i e s b e l o w a v e r a g e . P a r t i c i p a n t s n o t e d t h e w o r s t s e r v i c e in t h e a r e a s o f t i m e l i n e s s o f c l a i m p r o c e s s i n g , c l a i m r e v ie w r e q u e s t s , a n d c o v e r a g e c h a n g e s . Cl a i m s t h a t w e r e r a t e d l o w e s t i n s a t i s f a c t i o n w e r e m e d ic a l c l a i m s a n d c l a i m s w h e r e t h e r e i s co o r d i n a t i o n o f b e n e f i t s w i t h o t h e r i n s u r a n c e . · Pa r t i c i p a n t s e x p r e s s e d c o n c e r n s r e l a t e d t o b e n e f i t s c o v e r a g e . EB A C h a s d i s c u s s e d c o n d u c t i n g t h i s s u r v e y o n a n a n n u a l b a s i s t o a s s e s s w h e t h e r t h e p r o b l e m s b e i n g ra i s e d a r e b e i n g a d d r e s s e d . E B A C h a s a l s o f o r m e d a s u b c o mm i t t e e t o a d d r e s s t h e p r o b l e m s b e i n g en c o u n t e r e d . I t i s a n t i c i p a t e d t h e s u b c o m m i t t e e i n c o o r d in a t i o n w i t h t h e a u d i t w i l l h e l p d e t e r m i n e h o w b e t t er to a d d r e s s t h e s e p r o b l e m s . Th e s u r v e y h a s a l r e a d y h e l p e d p l a y a r o l e i n i d e n t i f y in g t h e s i g n i f i c a n t a r e a s t h a t s h o u l d b e c o v e r e d d u r i n g He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 40 of 51 th e a u d i t o f p l a n s e r v i c e s . T h e a u d i t f o c u s i s s o f a r i n t h r e e a r e a s . · P e r f o r m t e s t i n g o f a c t u a l c l a i m s t o a d d r e s s t i m e l i n e s s a nd a c c u r a c y o f c l a i m s p r o c e s s e d . · R e v i e w a d m i n i s t r a t i o n o f b e n e f i t p a y m e n t s i n c l u d i n g s e rv i c e s p r o v i d e d b y t h e p r e f e r r e d pr o v i d e r o r g a n i z a t i o n . S i g n i f i c a n t i s s u e s i d e n t i f i e d du r i n g t h e s u r v e y w i l l b e c o n s i d e r e d i n an a l y s e s . · C o m p a r i s o n o f C o u n t y a n d C O I C e l i g i b i l i t y r e c o r d s w i th t h e t h i r d p a r t y a d m i n i s t r a t o r a n d t h e ph a r m a c y b e n e f i t s m a n a g e r . Ot h e r a r e a s f o r r e v i e w m i g h t b e i d e n t i f i e d d u r i n g t h e a u d i t w o r k . I n a d d i t i o n , p l a n n i n g w i l l i n c l u d e a s u rvey of pr o v i d e r s t o a s s e s s t h e i r s a t i s f a c t i o n w i t h a d m i n i s t r a t i o n o f c l a i m s . Da v i d G i v a n s , C o u n t y I n t e r n a l A u d i t o r De c e m b e r 1 9 , 2 0 0 7 A2 - 1 . 1 B A C K G R O U N D O N A U D I T A u d i t A u t h o r i t y : Th e D e s c h u t e s C o u n t y A u d i t C o m m i t t e e a u t h o r i z e d t h e r ev i e w o f s e r v i c e s b e i n g p r o v i d e d b y t h e C o u n t y ’ s th i r d p a r t y a d m i n i s t r a t o r o f h e a l t h b e n e f i t s i n t h e I nt e r n a l A u d i t P r o g r a m W o r k P l a n f o r 0 7 / 0 8 . T h e s u r v e y is co n s i d e r e d p a r t o f t h e a u d i t i n t h a t i t w i l l b e u s e d t o a d d r e s s a u d i t o b j e c t i v e s . A2 - 1 . 2 S U R V E Y O B J E C T I V E S a n d S C O P E O b j e c t i v e s : Th e s u r v e y w a s i d e n t i f i e d a s a t o o l t o p l a n a n d d e v e l op a u d i t o b j e c t i v e s . T h e s u r v e y ’ s o b j e c t i v e w a s t o de t e r m i n e t h e p r e v a l e n c e a n d e x i s t e n c e o f s e r v i c e i s s u e s w i th t h e c u r r e n t t h i r d p a r t y a d m i n i s t r a t o r . T h e s e re s u l t s a r e t o b e d i s c u s s e d w i t h E B A C t o s e e i f t h e y h a v e a n y o t h e r c o n c e r n s t h a t s h o u l d b e c o n s i d e r e d i n ad v i s i n g o n o b j e c t i v e s f o r t h e a u d i t . Sc o p e : Th e s c o p e o f t h e s u r v e y i n c l u d e d a l l e m p l o y e e s a n d r e t i re d e m p l o y e e s p a r t i c i p a t i n g i n t h e P l a n . A l i n k t o t h e su r v e y w a s e m a i l e d t o a l l e m p l o y e e s a s w e l l a s m a i l e d o u t t o r e t i r e e s a n d w i t h p a y c h e c k s t o e m p l o y e e s . T h e su r v e y w a s a l s o m a d e a v a i l a b l e i n p a p e r f o r m . O v e r f o u r h u n d r e d e m p l o y e e s p a r t i c i p a t e d i n t h e s u r v e y . Th e r e a r e 8 5 8 e m p l o y e e s a n d 5 9 r e t i r e e s i n t h e p l a n . T h i s i n d i c a t e s t h a t o v e r 4 0 % o f p a r t i c i p a n t s r e s p o n d e d to t h e s u r v e y . He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 41 of 51 A2 - 1 . 3 S U R V E Y M E T H O D O L O G Y S u r v e y q u e s t i o n s w e r e i d e n t i f i e d t h r o u g h d i s c u s s i o n s w i t h t h e E B A C c o m m i t t e e m e m b e r s , h e a l t h b e n e f i t s co o r d i n a t o r a n d p r i o r a u d i t w o r k . T h e s u r v e y q u e s t i o n s w e r e r u n b y E B A C a n d t h e C o u n t y a d m i n i s t r a t o r du r i n g d e v e l o p m e n t . A2 - 2 R E S P O N S E S F R O M T H E P A R T I C I P A N T S U R V E Y 1. Ho w w e l l d o y o u un d e r s t a n d y o u r he a l t h p l a n ? Av e r a g e o f 2 . 8 o n th i s s c a l e . ( b e t t e r th a n s o m e w h a t ) So m e a d d i t i o n a l ob s e r v a t i o n s w h e n lo o k i n g a t t h e o t h e r qu e s t i o n s 0 5 0 1 0 0 1 5 0 2 0 0 2 5 0 5- N o t a t a l l 4- N o t t o o 3- S o m e w h a t 2- V e r y 1- E x t r e m e l y R a t i n g # o f r e s p o n s e s Ex t r e m e s – r a t i n g s o f “ N o t a t a l l ” / “ E x t r e m e l y ” Ov e r a l l s e r v i c e r a t i n g l e v e l s (Q 5 ) - T h e r e s e e m s t o b e a h i g h e r p r o p o r t i o n o f w o r s t ratings coming fr o m t h e s e t w o g r o u p s . T h o s e w i t h “ N o t a t a l l ” r a t i n gs w e r e t h e l o w e s t i n m o s t o f t h e s e r v i c e ca t e g o r i e s . Pr o b l e m s ( Q 7 ) - T h e r e d o e s n o t s e e m t o b e a c o r r e l a t i o n w i t h un d e r s t a n d i n g a n d h i g h e r l e v e l s o f pr o b l e m s . “ E x t r e m e ” a n d “ N o t a t a l l ” g r o u p s s e e m t o ha v e a h i g h e r p r o p o r t i o n o f t h e > 1 0 p r o b l e m s . In v o l v e m e n t ( Q 4 ) – T h e s e g r o u p s a r e p o l a r o p p o s i t e s , a s t h e “ E x t r e m el y ” g r o u p w a n t s l e s s in v o l v e m e n t a n d t h e “ N o t a t a l l ” g r o u p w a n t s m o r e i n vo l v e m e n t . “N o t a t a l l ” r a t i n g Re l i a n c e o n p r o v i d e r s ( Q 3 ) - T h i s g r o u p h a s a s i g n i f i c a n t l y h i g h e r l e v e l o f re l i a n c e t h a n t h e o t h e r gr o u p s . Ut i l i z a t i o n o f r e s o u r c e s ( Q 2 ) - T h i s g r o u p d o e s n o t u t i l i z e E B M S a t a l l . He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 42 of 51 2. Wh i c h r e s o u r c e s do y o u u s e t o un d e r s t a n d y o u r he a l t h p l a n be n e f i t s ? {R e s p o n d e n t s co u l d m a k e m o r e th a n o n e c h o i c e } Re s o u r c e Re s p o n s e s % o f r e s p o n s e s He a l t h P l a n D o c u m e n t 28 9 70 . 3 % Pe r s o n n e l 21 4 52 . 1 % EB M S 18 5 45 . 0 % Co u n t y I n t r a n e t 89 21 . 7 % Ot h e r 36 8. 8 % No n e o f t h e a b o v e 11 2. 7 % TO T A L 41 1 0 5 0 1 0 0 1 5 0 2 0 0 2 5 0 3 0 0 No n e o f t h e a b o v e Ot h e r Co u n t y I n t r a n e t EB M S Pe r s o n n e l He a l t h P l a n D o c u m e n t U s e o f r e s o u r c e Re s p o n s e c o u n t It w a s i n t e r e s t i n g t h a t t h o s e w i t h “ N o t a t a l l ” u n d e r s t an d i n g o f t h e p l a n d i d n o t u t i l i z e E B M S a s a re s o u r c e . T h i s g r o u p u t i l i z e d t h e h e a l t h p l a n d o c u m e n t s l e s s , a n d r e l i e d m o r e o n t h e P e r s o n n e l de p a r t m e n t a s w e l l a s p r o v i d e r s . Of t h o s e i n d i c a t i n g “ o t h e r ” , c o m m e n t s i n d i c a t e d t h e y w e re p r i m a r i l y u t i l i z i n g f e l l o w e m p l o y e e s ( 1 0 ) a n d th e i r p r o v i d e r s ( 9 ) . He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 43 of 51 3. Ho w m u c h d o yo u r e l y o n y o u r he a l t h c a r e pr o v i d e r t o un d e r s t a n d y o u r be n e f i t s ? Ov e r h a l f o f t h e pa r t i c i p a n t s r e l y so m e w h a t o n pr o v i d e r s t o un d e r s t a n d be n e f i t s . 0 5 0 1 0 0 1 5 0 2 0 0 2 5 0 Ex c l u s i v e l y So m e w h a t Ne v e r R a t i n g Re s p o n s e c o u n t Th o s e w i t h “ N o t a t a l l ” u n d e r s t a n d i n g ( Q 1 ) s e e m t o h a v e a h i g h e r d e g r e e o f e x c l u s i v e r e l i a n c e o n pr o v i d e r s . 4. Ho w a c t i v e l y in v o l v e d d o y o u ex p e c t t o b e i n ma n a g i n g y o u r se l f - i n s u r e d he a l t h p l a n be n e f i t s ? Av e r a g e o f 3 . 0 o n th i s s c a l e . (m o d e r a t e in v o l v e m e n t ex p e c t e d ) So m e a d d i t i o n a l ob s e r v a t i o n s w h e n lo o k i n g a t t h e o t h e r qu e s t i o n s 0 5 0 1 0 0 1 5 0 2 0 0 2 5 0 3 0 0 4- s i g n i f i c a n t i n v o l v e m e n t 3- m o d e r a t e i n v o l v e m e n t 2- S o m e i n v o l v e m e n t 1- N o i n v o l v e m e n t R a t i n g Re s p o n s e c o u n t Re s p o n s e s i n d i c a t e d o v e r a l l g o o d l e v e l o f i n v o l v e m e n t . I t i s n o t c l e a r h o w m u c h t h i s m i g h t b e t o c l e a r up p r o b l e m s . A s p r o b l e m s i n c r e a s e d ( Q 8 ) s o d i d d e s i r e f o r i n v o l v e m e n t . T h e “ E x t r e m e l y ” un d e r s t a n d i n g g r o u p ( Q 1 ) w a n t s l e s s i n v o l v e m e n t w h e r e a s th e “ N o t a t a l l ” u n d e r s t a n d i n g g r o u p w a n t s mo r e i n v o l v e m e n t . He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 44 of 51 5. Ho w w o u l d y o u ra t e t h e c u r r e n t he a l t h p l a n ad m i n i s t r a t o r (E B M S ) i n t h e fo l l o w i n g a r e a s ? {o n A v e r a g e s a n d on C o u n t s } Ov e r a l l r a t i n g o f 2. 7 o n 5 - p o i n t sc a l e p u t s i t j u s t be l o w a v e r a g e . Lo w e r s e r v i c e s no t e d i n t h e a r e a s of t i m e l i n e s s o f cl a i m p r o c e s s i n g , cl a i m r e v i e w re q u e s t s , a p p r o v a l pr o c e s s f o r n e w o r ch a n g e d c o v e r a g e , an d a c c u r a c y o f cl a i m s p r o c e s s i n g . 2. 5 2. 7 2. 8 2. 6 2. 6 2. 5 2. 5 2. 8 2. 7 0. 0 1 . 0 2 . 0 3 . 0 4 . 0 5 . 0 Ap p r o v a l p r o c e s s f o r n e w o r c h a n g e d c o v e r a g e In s u r a n c e e x p l a n a t i o n o f b e n e f i t s ( E O B ) Cu s t o m e r s e r v i c e In f o r m a t i o n p r o v i d e d o n b e n e f i t s / c o v e r a g e Ac c u r a c y o f c l a i m s p r o c e s s i n g Cl a i m r e v i e w r e q u e s t s Ti m e l i n e s s o f C l a i m p r o c e s s i n g Ti m e l i n e s s i n r e s p o n d i n g t o q u e s t i o n s OV E R A L L Av e r a g e r a t i n g ( 1 - w o r s t t o 5 - b e s t Ge n e r a l l y , a s p r o b l e m o c c u r r e n c e ( Q 8 ) i n c r e a s e d t h e r a t i n gs d e c r e a s e d . T h e r e w a s a g r e a t e r re d u c t i o n i n s e r v i c e r a t i n g f o r t h o s e w i t h p r o b l e m s i n t h e a r e a s o f a c c u r a c y o f c l a i m s p r o c e s s i n g , c l a i m re v i e w r e q u e s t s , a n d o v e r a l l . T h e b e t t e r o v e r a l l s e r v ic e r a t i n g s c a m e f r o m t h o s e w a n t i n g l e s s in v o l v e m e n t ( Q 4 ) ( h a v e l e s s p r o b l e m s ) . 0. 0 5 0 . 0 1 0 0 . 0 1 5 0 . 0 2 0 0 . 0 2 5 0 . 0 3 0 0 . 0 3 5 0 . 0 4 0 0 . 0 Ap p r o v a l p r o c e s s f o r n e w o r c h a n g e d c o v e r a g e In s u r a n c e E O B Cu s t o m e r s e r v i c e In f o r m a t i o n p r o v i d e d o n b e n e f i t s / c o v e r a g e Ac c u r a c y o f c l a i m s p r o c e s s i n g Cl a i m r e v i e w r e q u e s t s Ti m e l i n e s s o f c l a i m p r o c e s s i n g Ti m e l i n e s s i n r e s p o n d i n g t o q u e s t i o n s OV E R A L L Re s p o n s e c o u n t 1 2 3 4 5 Ra t i n g s c a l e 1 - 5 ( 1 - w o r s t ) He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 45 of 51 6. Ho w w o u l d y o u ra t e y o u r o v e r a l l sa t i s f a c t i o n w i t h cl a i m h a n d l i n g i n th e f o l l o w i n g ar e a s ? {o n A v e r a g e s a n d on C o u n t s } Ra t i n g s h i g h l i g h t gr e a t e r i s s u e s i n th e a r e a s o f me d i c a l c l a i m s a n d co o r d i n a t i o n o f be n e f i t s Co u n t s i n d i c a t e a gr e a t e r n u m b e r o f re s p o n s e s o n mo r e c o m m o n ty p e s o f c l a i m s . Bo t h s h o w l o w e r sa t i s f a c t i o n w i t h co o r d i n a t i o n o f be n e f i t s , al t e r n a t i v e c a r e an d m e d i c a l . 2. 5 3. 0 3. 4 3. 1 3. 1 2. 7 0. 0 1 . 0 2 . 0 3 . 0 4 . 0 5 . 0 Co o r d i n a t i o n o f b e n e f i t s - o t h e r in s u r a n c e Al t e r n a t i v e c l a i m s Pr e s c r i p t i o n c l a i m s Vi s i o n c l a i m s De n t a l c l a i m s Me d i c a l c l a i m s Av e r a g e r a t i n g ( 1 - w o r s t t o 5 - b e s t ) 0 5 0 1 0 0 1 5 0 2 0 0 2 5 0 3 0 0 3 5 0 4 0 0 4 5 0 Co o r d i n a t i o n o f b e n e f i t s - o t h e r in s u r a n c e Al t e r n a t i v e c l a i m s Pr e s c r i p t i o n Vi s i o n De n t a l Me d i c a l Re s p o n s e c o u n t 1 2 3 4 5 Ra t i n g s c a l e 1 - 5 ( 1 - w o r s t ) He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 46 of 51 7. In t h e l a s t y e a r , ha v e y o u ex p e r i e n c e d a pr o b l e m pr o c e s s i n g a he a l t h b e n e f i t s cl a i m ? 65 % o f re s p o n d e n t s in d i c a t e d a pr o b l e m . 0 5 0 1 0 0 1 5 0 2 0 0 2 5 0 3 0 0 No Ye s Re s p o n s e c o u n t 8. If y o u ex p e r i e n c e d a pr o b l e m ( s ) pr o c e s s i n g a he a l t h b e n e f i t s cl a i m i n t h e l a s t ye a r , h o w m a n y pr o b l e m s h a v e yo u en c o u n t e r e d ? 0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 1 2 0 1 4 0 1 6 0 >1 0 6- 1 0 2- 5 1 C o u n t o f p r o b l e m s Re s p o n s e c o u n t As p r o b l e m s i n c r e a s e d , t h e o v e r a l l r a t i n g o f s e r v i c e s ( Q 5 ) d e c r e a s e d . He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 47 of 51 9. If y o u ex p e r i e n c e d a pr o b l e m ( s ) pr o c e s s i n g a he a l t h b e n e f i t s cl a i m i n t h e l a s t ye a r , w h a t pr o b l e m s h a v e yo u e x p e r i e n c e d ? Pr o b l e m d e s c r i p t i o n > 1 0 6 - 1 0 2 - 5 1 n / a Gr a n d To t a l % of Re s p o n s e s De n i a l s 14 20 89 22 1 14 6 58% In c o r r e c t i n f o r m a t i o n 11 20 65 13 1 11 0 43% Be n e f i t s l e s s t h a n e x p e c t e d 9 18 65 10 1 10 3 41% Co m m u n i c a t i o n p r o b l e m 12 17 56 12 1 98 39% La c k o f f o l l o w - u p 13 16 56 9 2 96 38% In c o r r e c t a p p l i c a t i o n o f b e n e f i t s 11 14 50 6 2 83 33% PP O p r o c e s s i n g / d e l a y s 9 1 4 4 9 6 3 8 1 3 2 % Ot h e r , d e s c r i b e d 8 13 39 8 1 69 27% Mi s s i n g i n f o r m a t i o n 5 11 35 7 1 59 23% Re c u r r i n g p r o b l e m 14 17 27 1 59 23% Me d i c a l n e c e s s i t y i s s u e s 8 6 26 3 1 44 17% Ac c i d e n t c o v e r a g e 4 6 16 3 1 30 12% Pa r t i c i p a n t s i d e n t i f i e d a n u m b e r o f a r e a s t h a t h a v e b ee n a p r o b l e m i n c l u d i n g d e n i a l s , i n c o r r e c t in f o r m a t i o n , a n d b e n e f i t s l e s s t h a n e x p e c t e d . 10 . If y o u h a d a n y cl a i m i s s u e s , wh a t w a s y o u r pr i m a r y m e a n s fo r r e s o l v i n g i t ? A m a j o r i t y o f t h e pr o b l e m s a r e be i n g a d d r e s s e d di r e c t l y w i t h E B M S (6 3 % ) . 0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 1 2 0 1 4 0 1 6 0 Co n t a c t e d s e r v i c e p r o v i d e r Co n t a c t e d E B M S Co n t a c t e d c o u n t y No a c t i o n Re s p o n s e c o u n t He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 48 of 51 11 . Wa s y o u r pr o b l e m c l a i m is s u e s r e s o l v e d sa t i s f a c t o r i l y ? 0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 1 2 0 1 4 0 1 6 0 1 8 0 Re s o l v e d Re s o l v e d b u t n o t i n t h e w a y yo u w o u l d h a v e l i k e d i t In p r o g r e s s No t r e s o l v e d Re s p o n s e c o u n t Ne a r l y 3 7 % w e r e n o t r e s o l v e d i n a w a y t h e p a r t i c i p a n t w o u l d h a v e l i k e d i t . T h a t d o e s n o t n e c e s s a r i l y in d i c a t e t h e o u t c o m e w a s w r o n g b u t c o u l d i n d i c a t e t h e p a rt i c i p a n t i s f r u s t r a t e d w i t h t h e o u t c o m e . 12 . If y o u h a v e ex p e r i e n c e w i t h ot h e r h e a l t h in s u r a n c e , p l e a s e gr a d e y o u r ov e r a l l sa t i s f a c t i o n w i t h De s c h u t e s Co u n t y c l a i m ad m i n i s t r a t i o n . 0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 1 2 0 1 4 0 1 6 0 1- W o r s t 2 3- A v e r a g e 4 5- B e s t R a t i n g Re s p o n s e c o u n t Av e r a g e o f 2 . 7 o n t h i s s c a l e i s i n a l i g n m e n t w i t h o v e r a ll s e r v i c e r a t i n g o f E B M S ( Q 5 ) . He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 49 of 51 13 . An y o t h e r co m m e n t s Ov e r v i e w o f c o m m e n t s r e c e i v e d b a s e d u p o n o v e r a l l r a ti n g ( Q 5 ) Ov e r a l l Ra t i n g No C o m m e n t Co m m e n t s TO T A L % w i t h c o m m e n t s n/ a 1 4 1 1 2 5 4 4 % 5- B e s t 6 4 1 0 4 0 % 4- 5 1 1 6 6 7 2 4 % 3- A v g . 1 2 1 3 9 1 6 0 2 4 % 2- 6 2 4 6 1 0 8 4 3 % 1- W o r s t 1 7 3 0 4 7 6 4 % TO T A L S 2 7 1 1 4 6 4 1 7 3 5 % Th e r e w a s a h i g h e r l e v e l o f c o m m e n t s w i t h r e s p o n d e n t s wh o g r a d e o v e r a l l s a t i s f a c t i o n w i t h E B M S a t th e w o r s t r a t i n g . T h e l o w e s t l e v e l o f c o m m e n t s w e r e r e c e iv e d f o r r e s p o n d e n t s w i t h f a i r l y a v e r a g e se r v i c e r a t i n g s . {E N D O F P A R T I C I P A N T S U R V E Y R E P O R T } A3 P R O V I D E R S U R V E Y ( I N F O R M A T I O N O N L Y ) Th e f o l l o w i n g s u r v e y o f p r o v i d e r s o f s e r v i c e s t o t h e C o u nt y ’ s s e l f - i n s u r e d h e a l t h p l a n i s p a r t o f t h e p l a n n e d re v i e w o f s e r v i c e s p r o v i d e d b y t h e C o u n t y ’ s t h i r d p a r t y a d m i n i s t r a t o r ( E B M S ) . I n f o r m a t i o n c o n t a i n e d i n t h i s re p o r t i s s o l e l y f r o m d a t a r e c e i v e d f r o m t h e s u r v e y . Th e r e w e r e o n l y 1 3 s u r v e y s r e c e i v e d . Th e o v e r a l l r e s u l t s o f t h e s u r v e y h a v e b e e n d i s c u s s e d w i t h E B A C ( E m p l o y e e B e n e f i t s A d v i s o r y C o m m i t t e e ) an d t h e C o u n t y A d m i n i s t r a t o r . T h e y w a n t e d t o m a k e s u re p r o v i d e r s w e r e p r o v i d e d a n o p p o r t u n i t y t o p r o v i d e in p u t o n s e r v i c e s p r o v i d e d b y o u r t h i r d p a r t y a d m i n i s t ra t o r . So m e o f t h e g e n e r a l t h e m e s t h a t e m e r g e d f r o m r e v i e w in g t h e s u r v e y d a t a i n c l u d e d : · To o f e w s u r v e y s w e r e r e c e i v e d t o m a k e a n y s i g n i f i c a nt c o n c l u s i o n s . · Ov e r a l l , p r o v i d e r s r a t e d s e r v i c e s a b o v e a v e r a g e . P r o v i d e r s ’ r e s p o n s e s w e r e l o w e r in t h e a r e a s o f p r o v i d i n g i n f o r m a t i o n , E O B u s e f u l n e ss a n d s e c o n d a r y p r o c e s s i n g . Al t e r n a t i v e c a r e p r o v i d e r s h a d g e n e r a l l y m o r e p o s i t i v e r a t i n g s . He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 50 of 51 A3 - 1 S U R V E Y O B J E C T I V E S , S C O P E a n d M E T H O D O L O G Y O b j e c t i v e s : Th e s u r v e y w a s i d e n t i f i e d a s a t o o l t o b e t t e r p l a n a n d a s s e s s e s a u d i t o b j e c t i v e s . T h e s u r v e y ’ s o b j e c t i v e w a s to d e t e r m i n e t h e p r e v a l e n c e a n d e x i s t e n c e o f s e r v i c e i s s u e s w i t h t h e c u r r e n t t h i r d p a r t y a d m i n i s t r a t o r . T h e s e re s u l t s a r e t o b e d i s c u s s e d w i t h E B A C t o s e e i f t h e y h a v e a n y o t h e r c o n c e r n s t h a t s h o u l d b e c o n s i d e r e d i n ad v i s i n g o n o b j e c t i v e s f o r t h e a u d i t . A n e f f o r t w a s m a de t o d i s t i n g u i s h b e t w e e n a l t e r n a t i v e c a r e p r o v i d e r s a n d me d i c a l / d e n t a l / v i s i o n p r o v i d e r s . Sc o p e : Th e s u r v e y w a s n o t i f i e d t o s e l e c t e d p r o v i d e r s ( o v e r 1 6 3 ) b y a p o s t c a r d w i t h a l i n k t o t h e i n t e r n e t s u r v e y . Se l e c t i o n s w e r e m a d e f o r m e d i c a l / d e n t a l / v i s i o n p r o v i d e r s a s w e l l a s o f a l t e r n a t i v e c a r e p r o v i d e r s . E B M S a l s o no t i f i e d a l l p r o v i d e r s r e c e i v i n g c h e c k s o v e r t h e c o u r s e o f tw o w e e k s . O f a p o t e n t i a l b a s e o f 2 0 7 0 p r o v i d e r s , we r e c e i v e d t h i r t e e n c o m p l e t e d s u r v e y s . As t h e r e w a s n o t a r e a s o n a b l e a m o u n t o f p a r t i c i p a t i on i n t h i s p r o v i d e r s u r v e y t h e r e s u l t s m a y n o t b e re p r e s e n t a t i v e a n d a r e o n l y i n c l u d e d h e r e i n f o r i n f or m a t i o n a l p u r p o s e s . Me t h o d o l o g y : Su r v e y q u e s t i o n s w e r e i d e n t i f i e d t h r o u g h d i s c u s s i o n s w i t h th e E B A C c o m m i t t e e m e m b e r s , h e a l t h b e n e f i t s co o r d i n a t o r a n d p r i o r a u d i t w o r k . T h e s u r v e y q u e s t i o n s w e r e r u n b y E B A C a n d t h e C o u n t y a d m i n i s t r a t o r du r i n g d e v e l o p m e n t . He a t h B e n e f i t s T r u s t R e p o r t # 0 7 / 0 8 - 3 O c t o b e r 2 0 0 8 Page 51 of 51 A3 - 2 R E S P O N S E S F R O M T H E P R O V I D E R S U R V E Y He a l t h c a r e p r o v i d e r s e r v i c e r a t i n g s f o r s e r v i c e f r om c l a i m a d m i n i s t r a t o r ( E B M S ) a s c o m p a r e d t o t h e i r o t h e r i n s u r a n c e c l a i m p a y o r s ( 1 3 r e s p o n s e s ) (1 . 0 ) ( 0 . 8 ) ( 0 . 6 ) ( 0 . 4 ) ( 0 . 2 ) - 0 . 2 0 . 4 0 . 6 0 . 8 1 . 0 As P r i m a r y - t i m e l i n e s s _ As p r i m a r y - a c c u r a c y _ As s e c o n d a r y - t i m e l i n e s s _ As s e c o n d a r y - a c c u r a c y _ EO B s t a t e m e n t _ EO B u n b u n d l i n g c o d e s _ EO B u s e f u l n e s s o f c o d e s _ Cu s t o m e r s e r v i c e _ In f o p r o v i d e d _ Ti m e l i n e s s i n r e s p o n d i n g t o q u e s t i o n s _ Ov e r a l l _ Be l o w Av e r a g e Above Average Av e r a g e In l o o k i n g a t t h e r e s p o n s e s f r o m a l t e r n a t i v e c a r e v s . m e di c a l / d e n t a l / v i s i o n , i t w a s n o t e d t h a t t h e p r o v i d e r s f o r al t e r n a t i v e c a r e b e n e f i t s g e n e r a l l y p r o v i d e d m o r e p o s i ti v e r a t i n g s . {E n d o f R e p o r t }